IDENTIFICACIÓN
Me parece que está bien, solo faltó especificar la fecha de elaboración de la historia clínica, porque puede no ser la misma fecha de ingreso al HUS, y faltó colocar el nombre del entrevistador.
MOTIVO DE CONSULTA
Me parece que está bien, no es posible colocarlo en términos médicos, pues al parecer el paciente fue encontrado en esa condición pero no se observó que sucedió antes de eso, no se sabe cómo cayó el paciente, o si antes hubo una convulsión, etc.
ENFERMEDAD ACTUAL
Debido a que se trata de un cuadro clínico agudo, su descripción es muy concisa. No se tiene información sobre las circunstancias en que se presentó el síntoma, por ejemplo, si el paciente estaba en reposo, haciendo ejercicio o algún tipo de esfuerzo. Esta falta de información puede deberse a la afasia y a que el paciente se encontraba solo cuando ocurrió el evento.
ANTECEDENTES
En cuanto a la fractura de cúbito y radio que aparece en antecedentes quirúrgicos, quedaría mejor en traumatológicos, ya que no se indica la realización de alguna intervención quirúrgica en esa ocasión. Los datos consignados son concisos por tratarse de una urgencia.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Me parece que está bien redactada, aunque falta consignar datos con respecto a otros sistemas de importancia como el cardiovascular.
EXAMEN FÍSICO
Se trata de un paciente que ingresa al servicio de urgencias hipertenso, taquipneico, sin fiebre y con frecuencia cardiaca normal. . En cuanto a su estado neurológico, se encuentra estuporoso, afásico, hemiparésico y con parálisis facial central. Considero adecuada la descripción hecha en examen físico aunque faltó indicar las condiciones generales del paciente y no se evaluó la sensibilidad. En el examen físico de ingreso no se indica que se haya realizado fondo de ojo, el cual es muy importante en este paciente.
La descripción de los reflejos es adecuada, al igual que la evaluación de los demás sistemas.
lunes, 13 de abril de 2009
martes, 7 de abril de 2009
Historia clínica n° 3 2 de abril
IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: XXXXXXXXXXXX
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 19 de noviembre de 1964 44 años
Lugar de nacimiento: Lebrija, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: conductor
Religión: Católica
Estado civil: Unión libre
Fecha de ingreso a urgencias: 24 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: XXXXXXXXX
Informante: paciente
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 2 de abril de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre hace 2 meses”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con fiebre no cuantificada de predominio nocturno, con diaforesis y escalofrío. Desde hace 15 días inicia dolor torácico derecho, tipo punzada, progresivo, intenso, lo despierta por las noches, se irradia a espalda y hombro derecho y se alivia con el decúbito lateral. El dolor se acompaña de tos con expectoración mucoide y hemoptisis (aproximadamente 1 cucharada) de predominio matutino y disnea de pequeños esfuerzos. La sintomatología se acompaña de hiporexia, astenia y adinamia.
ANTECEDENTES
PERSONALES
• Patológicos: Fiebre tifoidea hace 17 años
Peritonitis por apendicitis perforada hace 17 años
Urolitiasis hace 15 años
Diabetes Mellitus hace 10 años
• Quirúrgicos: Laparotomía por peritonitis hace 17 años.
• Traumatológicos: no refiere
• Hospitalarios: Por las patologías descritas
• Farmacológicos y transfusionales: Glibenclamida y Acetaminofen
• Alérgicos: no refiere
• Toxicológicos: fumador de 4 cigarrillos por día, durante 15 años hasta hace 10 años. Bebe aproximadamente 4 cervezas diarias y se embriagaba cada 8 días hasta hace 10 años.
• Socioeconómicos: Vive hace 11 meses en el INPEC, y duerme en colchoneta con una persona más en la celda. Refiere la presencia de tosedores crónicos y personas con TB a su alrededor.
FAMILIARES: Padre con EPOC e HTA, Madre con Diabetes Mellitus, Hermano epiléptico
REVISIÓN POR SISTEMAS
• General: Pérdida de peso, fiebre
• Piel y faneras: No refiere
• Ojos: Epífora, ardor y prurito en ojo derecho
• Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, ni prurito
• Oídos: No refiere otalgia, otorrea ni hipoacusia
• Orofaringe: No refiere dolor de garganta, sialorrea ni disfagia
• Cuello: No refiere dolor ni presencia de masas
• Respiratorio: Tos sin expectoración, disnea y dolor torácico. No refiere chillidos.
• Cardiovascular: No refiere síncope, cianosis distal, palpitaciones ni ortopnea
• Digestivo: No refiere dispepsia, dolor abdominal, diarrea, melenas ni constipación intestinal
• Urológico: no refiere dolor lumbar, polaquiuria, disuria o hematuria
• Endocrino: sed e hiporexia
• Neurológico: Cefalea intensa, tipo picada, de predominio frontal, no refiere lipotimias
EXAMEN FÍSICO:
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 130/70 FC: 92 lat/min FR: 22 rpm To: 37.2 Co
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , no presenta ptosis palpebral, se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no es posible observar la papila ni la mácula.
La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema. Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de coloración rojiza, sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. Arcadas dentarias completas, de color amarillo, con calzas en los segundos molares y sin caries.
En la lengua no se observan desviaciones ni heridas, puede realizar movimientos en cualquier dirección, no hay presencia de saburra oral. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, es de coloración rosada, al igual que el paladar blando.
Amígdalas pequeñas no dolorosas, sin criptas, ni caseum.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y sin presencia de masas.
Nombre y apellidos: XXXXXXXXXXXX
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 19 de noviembre de 1964 44 años
Lugar de nacimiento: Lebrija, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: conductor
Religión: Católica
Estado civil: Unión libre
Fecha de ingreso a urgencias: 24 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: XXXXXXXXX
Informante: paciente
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 2 de abril de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre hace 2 meses”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con fiebre no cuantificada de predominio nocturno, con diaforesis y escalofrío. Desde hace 15 días inicia dolor torácico derecho, tipo punzada, progresivo, intenso, lo despierta por las noches, se irradia a espalda y hombro derecho y se alivia con el decúbito lateral. El dolor se acompaña de tos con expectoración mucoide y hemoptisis (aproximadamente 1 cucharada) de predominio matutino y disnea de pequeños esfuerzos. La sintomatología se acompaña de hiporexia, astenia y adinamia.
ANTECEDENTES
PERSONALES
• Patológicos: Fiebre tifoidea hace 17 años
Peritonitis por apendicitis perforada hace 17 años
Urolitiasis hace 15 años
Diabetes Mellitus hace 10 años
• Quirúrgicos: Laparotomía por peritonitis hace 17 años.
• Traumatológicos: no refiere
• Hospitalarios: Por las patologías descritas
• Farmacológicos y transfusionales: Glibenclamida y Acetaminofen
• Alérgicos: no refiere
• Toxicológicos: fumador de 4 cigarrillos por día, durante 15 años hasta hace 10 años. Bebe aproximadamente 4 cervezas diarias y se embriagaba cada 8 días hasta hace 10 años.
• Socioeconómicos: Vive hace 11 meses en el INPEC, y duerme en colchoneta con una persona más en la celda. Refiere la presencia de tosedores crónicos y personas con TB a su alrededor.
FAMILIARES: Padre con EPOC e HTA, Madre con Diabetes Mellitus, Hermano epiléptico
REVISIÓN POR SISTEMAS
• General: Pérdida de peso, fiebre
• Piel y faneras: No refiere
• Ojos: Epífora, ardor y prurito en ojo derecho
• Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, ni prurito
• Oídos: No refiere otalgia, otorrea ni hipoacusia
• Orofaringe: No refiere dolor de garganta, sialorrea ni disfagia
• Cuello: No refiere dolor ni presencia de masas
• Respiratorio: Tos sin expectoración, disnea y dolor torácico. No refiere chillidos.
• Cardiovascular: No refiere síncope, cianosis distal, palpitaciones ni ortopnea
• Digestivo: No refiere dispepsia, dolor abdominal, diarrea, melenas ni constipación intestinal
• Urológico: no refiere dolor lumbar, polaquiuria, disuria o hematuria
• Endocrino: sed e hiporexia
• Neurológico: Cefalea intensa, tipo picada, de predominio frontal, no refiere lipotimias
EXAMEN FÍSICO:
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 130/70 FC: 92 lat/min FR: 22 rpm To: 37.2 Co
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , no presenta ptosis palpebral, se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no es posible observar la papila ni la mácula.
La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema. Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de coloración rojiza, sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. Arcadas dentarias completas, de color amarillo, con calzas en los segundos molares y sin caries.
En la lengua no se observan desviaciones ni heridas, puede realizar movimientos en cualquier dirección, no hay presencia de saburra oral. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, es de coloración rosada, al igual que el paladar blando.
Amígdalas pequeñas no dolorosas, sin criptas, ni caseum.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y sin presencia de masas.
miércoles, 1 de abril de 2009
Día Mundial de la TUBERCULOSIS-2009
La estabilización de la epidemia de tuberculosis en nuestro país es otro “falso positivo”, actualmente se consideran tres factores estrechamente ligados al concepto de enfermedad emergente: en primera instancia, el factor socio-económico del que a su vez deriva el segundo, la desigualdad; y tercero pero no menos relevante ante los que estudian la panorámica existente de este fenómeno: “El factor conocimiento”. Es la razón por la cual pienso que eventos como este que promueven el hecho de entender que detener la epidemia de tuberculosis, no es lejano a nuestras posibilidades esclarecer los factores tras la dinámica de transmisión, sino todo lo contrario, la fuente de conocimiento sobre su epidemiología, la falta de sensibilización política y social hacia este “bacilo” que no discrimina entre edades, se encuentra al alcance de nuestras mentes ávidas de saber y nuestro deseo de utilizar el mismo para servir a la comunidad.
EPIDEMIOLOGIA DE TBC/ LECCIONES APRENDIDAS EN ESUTDIO DE COHORTE
María Patricia Arbeláez. Universidad de Antioquia
Esta ponencia hizo énfasis en la dinámica de transmisión de la TB, partiendo del hecho de que no todo individuo que esta en contacto con un paciente bacilífero tiene igual probabilidad de adquirir la enfermedad, sino que tan solo un 30% se infecta. De lo cual se concluye que la convivencia con el paciente bacilífero contribuye entre un 10 al 12% en la incidencia o aparición de nuevos casos entre los convivientes que estuvieron en contacto por 1 año (siendo estos definidos como aquellos que permanecen en estrecho contacto como vivir 6 personas en una casa de tamaño promedio de 60 m2, lo que se consideraría hacinamiento). El estudio epidemiológico realizado consistió en la realización de tres cohortes en las ciudades de Medellín, Cali y Popayán, donde el factor EXPOSICÓN de 2000 convivientes * sanos, a los cuales se les realizo seguimiento durante dos años mediante visitas realizadas cada tres meses, actividades educativas y la aplicación de pruebas de tuberculina (500 de los convivientes) y pruebas de respuesta a Interferón gamma (marcadores CFP y CFP 10). Se analizaron variables como antecedentes de haber padecido la enfermedad previamente, la intensidad con la que el conviviente estuvo expuesto ala paciente bacilífero, es decir, si este simplemente habitaba bajo el mismo techo o dormía en la misma cama. Al final se logro romper el paradigma de que en nuestro país no es posible realizar este tipo de estudios debido a los altos índices de deserción, ya que menos del 3% de los convivientes no continuaron como parte del el estudio, pero es aquí donde el alto riesgo de mortalidad se convirtió realmente en el mayor impedimento. En cuanto a los resultados arrojados por el estudio, se determino que la población adulto-joven prevalece en el más alto punto de la dinámica de transmisión de TB, los convivientes tienen al menos el dobles del riesgo de la población en general de contraer infección, y pues a mi consideración el dato más notable fu en relación a los niños convivientes * entre los 1 y 4 años tienen el 21% de probabilidad de desarrollar la enfermedad, lo que me lleva a plantear el mismo cuestionamiento que se realizo durante la ponencia: ¿Dónde esta la intervención ante la infección latente? Si estás cifras se aproximan a la realidad ¿cómo es posible que figuren tan solo 15% de probabilidad de desarrollar la infección en menores de 15 años? ¿Cuántos de los casos en esta parte de la población están siendo subdiagnósticados?
Multidrogoresistencia:
Doc. Carlos Awad García
Durante la ponencia se realizo un recuento de lo que ha sido el manejo farmacológico de la TB desde 1952 con el esquema: Estreptomicina, PAS, Isoniazida. Hasta el actualmente utilizado. Donde se plantea que la resistencia del bacilo tuberculoso al esquema contra las cepas MDR son Rinfapicina e Isoniazida que representa en el mundo 500.000 casos marcando los índices de mortalidad, y en Colombia el 2.38%. Otro de los esquemas expuestos contra la cepa XDR son medicamentos de segunda línea, Quinolona, Amikacina, Etionamida y PAS. Durante la ponencia se explico una serie de términos relacionados al tema como: Monoresistencia, Poliresistencia y Resistencia Global. Se hizo énfasis en los conceptos de Resistencia natural, la cual es independiente para cada fármaco. Resistencia in vitro, la cual es registrada dentro del laboratorio. ¿Cómo se hace el diagnóstico? Se sospecha debido a factores como el empeoramiento clínico del paciente, descartando que este sea debido a reacciones tóxicas al medicamento o comorbilidad con otras patologías (siendo signo de mal pronóstico compromiso pulmonar en paciente VIH+), otros es la poca adherencia al tratamiento o abandono por completo del mismo. También se considera la posibilidad de que el individuo estuviese expuesto a la cepa MDR en la residencia o lugar de trabajo, dando el ejemplo donde se han encontrado mayor número casos donde prevalece este factor es en la ciudad de Buenaventura, Colombia.
TB Y VIH:
Desde la panorámica actual en la que se consideran dos posibilidades en el fenómeno de coinfección TB/VIH puede ser tanto una reactivación endógena o una reinfección exógena, lo que notablemente incrementa el riesgo de mortalidad entre los pacientes. Se han planteado esquemas de tratamientos especiales como el uso adecuado de dosis intermitentes, aunque se presentan problemas relacionados con los tratamientos AVR y la aparición de múltiples efecto os secundarios. De esta coinfección el mayor porcentaje de TB es pulmonar, la enfermedad extrapulmonar se presenta en pacientes con CD4+ de 0-100, lo que explica porque pacientes con CD4+ < 200 presentan un mayor índice de fracaso frente al tratamiento así como recaídas, también el hecho de la monoresistencia farmacológica al manejo con Rifampicina. *La OMS recomienda que no se debe cambiar este esquema a pesar de los efectos secundarios. En Santander se han encontrado 34 casos de coinfección, siendo las ciudades de Bucaramanga, Barranca y Floridablanca, las que más aportan casos. En áreas urbanas el 50 % de los casos de TB es debido a reinfección más no por reactivación.
En relación a las reacciones paradódijicas: IRIS, adenopatías entre otras. Se debe descartar la falla del tratamiento, multidrogoresistencia, hipersensibilidad al tratamiento o presencia de otras infecciones. Manejo de acuerdo a la gravedad del caso: Si es leve o moderado: AINES. En casos de mayor severidad se recomienda el uso de corticoides y suspender el tratamiento antirretroviral.
En conclusión, se debe tomar en consideración que “TODO PACIENTE CON PPS≥ a 5 mm y VIH+ debe estar recibiendo profilaxis.”
La estabilización de la epidemia de tuberculosis en nuestro país es otro “falso positivo”, actualmente se consideran tres factores estrechamente ligados al concepto de enfermedad emergente: en primera instancia, el factor socio-económico del que a su vez deriva el segundo, la desigualdad; y tercero pero no menos relevante ante los que estudian la panorámica existente de este fenómeno: “El factor conocimiento”. Es la razón por la cual pienso que eventos como este que promueven el hecho de entender que detener la epidemia de tuberculosis, no es lejano a nuestras posibilidades esclarecer los factores tras la dinámica de transmisión, sino todo lo contrario, la fuente de conocimiento sobre su epidemiología, la falta de sensibilización política y social hacia este “bacilo” que no discrimina entre edades, se encuentra al alcance de nuestras mentes ávidas de saber y nuestro deseo de utilizar el mismo para servir a la comunidad.
EPIDEMIOLOGIA DE TBC/ LECCIONES APRENDIDAS EN ESUTDIO DE COHORTE
María Patricia Arbeláez. Universidad de Antioquia
Esta ponencia hizo énfasis en la dinámica de transmisión de la TB, partiendo del hecho de que no todo individuo que esta en contacto con un paciente bacilífero tiene igual probabilidad de adquirir la enfermedad, sino que tan solo un 30% se infecta. De lo cual se concluye que la convivencia con el paciente bacilífero contribuye entre un 10 al 12% en la incidencia o aparición de nuevos casos entre los convivientes que estuvieron en contacto por 1 año (siendo estos definidos como aquellos que permanecen en estrecho contacto como vivir 6 personas en una casa de tamaño promedio de 60 m2, lo que se consideraría hacinamiento). El estudio epidemiológico realizado consistió en la realización de tres cohortes en las ciudades de Medellín, Cali y Popayán, donde el factor EXPOSICÓN de 2000 convivientes * sanos, a los cuales se les realizo seguimiento durante dos años mediante visitas realizadas cada tres meses, actividades educativas y la aplicación de pruebas de tuberculina (500 de los convivientes) y pruebas de respuesta a Interferón gamma (marcadores CFP y CFP 10). Se analizaron variables como antecedentes de haber padecido la enfermedad previamente, la intensidad con la que el conviviente estuvo expuesto ala paciente bacilífero, es decir, si este simplemente habitaba bajo el mismo techo o dormía en la misma cama. Al final se logro romper el paradigma de que en nuestro país no es posible realizar este tipo de estudios debido a los altos índices de deserción, ya que menos del 3% de los convivientes no continuaron como parte del el estudio, pero es aquí donde el alto riesgo de mortalidad se convirtió realmente en el mayor impedimento. En cuanto a los resultados arrojados por el estudio, se determino que la población adulto-joven prevalece en el más alto punto de la dinámica de transmisión de TB, los convivientes tienen al menos el dobles del riesgo de la población en general de contraer infección, y pues a mi consideración el dato más notable fu en relación a los niños convivientes * entre los 1 y 4 años tienen el 21% de probabilidad de desarrollar la enfermedad, lo que me lleva a plantear el mismo cuestionamiento que se realizo durante la ponencia: ¿Dónde esta la intervención ante la infección latente? Si estás cifras se aproximan a la realidad ¿cómo es posible que figuren tan solo 15% de probabilidad de desarrollar la infección en menores de 15 años? ¿Cuántos de los casos en esta parte de la población están siendo subdiagnósticados?
Multidrogoresistencia:
Doc. Carlos Awad García
Durante la ponencia se realizo un recuento de lo que ha sido el manejo farmacológico de la TB desde 1952 con el esquema: Estreptomicina, PAS, Isoniazida. Hasta el actualmente utilizado. Donde se plantea que la resistencia del bacilo tuberculoso al esquema contra las cepas MDR son Rinfapicina e Isoniazida que representa en el mundo 500.000 casos marcando los índices de mortalidad, y en Colombia el 2.38%. Otro de los esquemas expuestos contra la cepa XDR son medicamentos de segunda línea, Quinolona, Amikacina, Etionamida y PAS. Durante la ponencia se explico una serie de términos relacionados al tema como: Monoresistencia, Poliresistencia y Resistencia Global. Se hizo énfasis en los conceptos de Resistencia natural, la cual es independiente para cada fármaco. Resistencia in vitro, la cual es registrada dentro del laboratorio. ¿Cómo se hace el diagnóstico? Se sospecha debido a factores como el empeoramiento clínico del paciente, descartando que este sea debido a reacciones tóxicas al medicamento o comorbilidad con otras patologías (siendo signo de mal pronóstico compromiso pulmonar en paciente VIH+), otros es la poca adherencia al tratamiento o abandono por completo del mismo. También se considera la posibilidad de que el individuo estuviese expuesto a la cepa MDR en la residencia o lugar de trabajo, dando el ejemplo donde se han encontrado mayor número casos donde prevalece este factor es en la ciudad de Buenaventura, Colombia.
TB Y VIH:
Desde la panorámica actual en la que se consideran dos posibilidades en el fenómeno de coinfección TB/VIH puede ser tanto una reactivación endógena o una reinfección exógena, lo que notablemente incrementa el riesgo de mortalidad entre los pacientes. Se han planteado esquemas de tratamientos especiales como el uso adecuado de dosis intermitentes, aunque se presentan problemas relacionados con los tratamientos AVR y la aparición de múltiples efecto os secundarios. De esta coinfección el mayor porcentaje de TB es pulmonar, la enfermedad extrapulmonar se presenta en pacientes con CD4+ de 0-100, lo que explica porque pacientes con CD4+ < 200 presentan un mayor índice de fracaso frente al tratamiento así como recaídas, también el hecho de la monoresistencia farmacológica al manejo con Rifampicina. *La OMS recomienda que no se debe cambiar este esquema a pesar de los efectos secundarios. En Santander se han encontrado 34 casos de coinfección, siendo las ciudades de Bucaramanga, Barranca y Floridablanca, las que más aportan casos. En áreas urbanas el 50 % de los casos de TB es debido a reinfección más no por reactivación.
En relación a las reacciones paradódijicas: IRIS, adenopatías entre otras. Se debe descartar la falla del tratamiento, multidrogoresistencia, hipersensibilidad al tratamiento o presencia de otras infecciones. Manejo de acuerdo a la gravedad del caso: Si es leve o moderado: AINES. En casos de mayor severidad se recomienda el uso de corticoides y suspender el tratamiento antirretroviral.
En conclusión, se debe tomar en consideración que “TODO PACIENTE CON PPS≥ a 5 mm y VIH+ debe estar recibiendo profilaxis.”
Historia clínica 26 de marzo
IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: J.M
Género: masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 20 de julio de 1957, 51 años
Lugar de Nacimiento: Cimitarra
Lugar de procedencia: Puerto Parra
Escolaridad: 3º de primaria
Ocupación: Agricultor
Religión: Adventista
Estado civil: Soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 15 de marzo de 2009
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 26 de marzo de 2009
Entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Astenia, epistaxis y secreciones sanguinolentas en cavidad oral.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 3 meses de evolución que inicia con astenia que se hace progresiva, y aparece según refiere el paciente “cuando se me baja la hemoglobina”. Aproximadamente tres dias después aparece epistaxis en tres ocasiones y secreciones sanguinolentas de origen no ondontológico en la cavidad oral. Este cuadro clínico hace consultar al paciente en el puesto de salud de Puerto Parra donde se realiza hematocrito y se encuentra un valor de hemoglobina de 2.0 y plaquetas inferiores a 4000 según refiere el paciente; se remite al hospital de Barranca Bermeja donde estuvo hospitalizado durante un dia, se aplicaron tres unidades de glóbulos rojos y fue dado de alta por mejoría de los síntomas. Aproximadamente dos dias después consulta por el mismo cuadro clínico y es remitido al Hospital Universitario de Santander donde es hospitalizado durante 15 dias y se le realiza aspirado de médula ósea en dos ocasiones, TAC y elisa para VIH, entre otros exámenes que el paciente no recuerda. Nuevamente es dado de alta y hospitalizado el 15 de marzo del presente mes hasta el dia de hoy. El paciente refiere haber presentado cefalea de intensidad muy leve que acompaña a la adinamia y no ha presentado mareos.
ANTECEDENTES
Antecedentes personales:
- Patológicos: Sarampión en la infancia y fiebre tifoidea a los 12 años
- Quirúrgicos y traumatológicos: Negativo
- Hospitalarios: Negativo
- Farmacológicos y transfusionales: Durante la presente hospitalización se le administra por via oral acido acetilsalicílico una tableta y media cada dos dias por la noche, Omeprazol una cápsula todas las noches y sulfato ferroso una tableta por las tardes, No recuerda la concentración de los medicamentos administrados. Desde el inico del cuadro clínico ha recibido 5 unidades de glóbulos rojos y plaquetas.
- Toxicológicos: Consumo de alcohol (Aguardiente, Brandy y Ron) desde los 18 años hasta los 30, cada 8 dias y llegaba a la embriaguez.
Tabaquismo desde los 18 hasta los 25 años, un paquete por dia (20 cigarrillos).
- Uso del tiempo libre: Habitos dietéticos: Consume arroz, caldos, huevo, pescado, carne de cerdo y de aves, consume a diario naranja y mango. Refiere tener buen apetito y un sueño reparador durante toda la noche.
- Socioeconómicos: Vive con su hijo de 18 años en casa de material, piso de concreto y techo de zinc.
Antecedentes familiares: Ambos padres con artritis, no se han presentado en la familia cuadros clínicos similares a los del paciente en el último año.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
- General: Astenia, adinamia.
- Piel: No refiere diaforesis, máculas, escalofríos
- Ojos: No refiere epífora, dolor ocular ni enrojecimiento
- Nariz: Epistaxis antes y durante la hospitalización, no rinorrea ni prurito
- Oidos: No refiere otalgia, vértigo, prurito, otorrea ni otoliquia
- Orofaringe: No refiere diasfagia
- Cardiorrespiratorio: Dolor precordial leve que aparece con la adinamia, no refiere disnea, cianosis, ni palpitaciones.
- Gastrointestinal: No refiere dispepsia, hematemesis ni melenas
- Urológico: No refiere dolor lumbar, coluria, hematuria ni disuria
- Neurológico: No refiere síncope, mareos ni convulsiones
- Endocrino: No refiere diaforesis, polidipsia ni cambios en la salivación
- Articular: No refiere artralgias
- Linforeticular y hematopoyético: No refiere púrpuras ni petequias
- Psiquiátricos: No refiere depresión, tristeza o ganas de salir corriendo.
Nombres y apellidos: J.M
Género: masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 20 de julio de 1957, 51 años
Lugar de Nacimiento: Cimitarra
Lugar de procedencia: Puerto Parra
Escolaridad: 3º de primaria
Ocupación: Agricultor
Religión: Adventista
Estado civil: Soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 15 de marzo de 2009
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 26 de marzo de 2009
Entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Astenia, epistaxis y secreciones sanguinolentas en cavidad oral.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 3 meses de evolución que inicia con astenia que se hace progresiva, y aparece según refiere el paciente “cuando se me baja la hemoglobina”. Aproximadamente tres dias después aparece epistaxis en tres ocasiones y secreciones sanguinolentas de origen no ondontológico en la cavidad oral. Este cuadro clínico hace consultar al paciente en el puesto de salud de Puerto Parra donde se realiza hematocrito y se encuentra un valor de hemoglobina de 2.0 y plaquetas inferiores a 4000 según refiere el paciente; se remite al hospital de Barranca Bermeja donde estuvo hospitalizado durante un dia, se aplicaron tres unidades de glóbulos rojos y fue dado de alta por mejoría de los síntomas. Aproximadamente dos dias después consulta por el mismo cuadro clínico y es remitido al Hospital Universitario de Santander donde es hospitalizado durante 15 dias y se le realiza aspirado de médula ósea en dos ocasiones, TAC y elisa para VIH, entre otros exámenes que el paciente no recuerda. Nuevamente es dado de alta y hospitalizado el 15 de marzo del presente mes hasta el dia de hoy. El paciente refiere haber presentado cefalea de intensidad muy leve que acompaña a la adinamia y no ha presentado mareos.
ANTECEDENTES
Antecedentes personales:
- Patológicos: Sarampión en la infancia y fiebre tifoidea a los 12 años
- Quirúrgicos y traumatológicos: Negativo
- Hospitalarios: Negativo
- Farmacológicos y transfusionales: Durante la presente hospitalización se le administra por via oral acido acetilsalicílico una tableta y media cada dos dias por la noche, Omeprazol una cápsula todas las noches y sulfato ferroso una tableta por las tardes, No recuerda la concentración de los medicamentos administrados. Desde el inico del cuadro clínico ha recibido 5 unidades de glóbulos rojos y plaquetas.
- Toxicológicos: Consumo de alcohol (Aguardiente, Brandy y Ron) desde los 18 años hasta los 30, cada 8 dias y llegaba a la embriaguez.
Tabaquismo desde los 18 hasta los 25 años, un paquete por dia (20 cigarrillos).
- Uso del tiempo libre: Habitos dietéticos: Consume arroz, caldos, huevo, pescado, carne de cerdo y de aves, consume a diario naranja y mango. Refiere tener buen apetito y un sueño reparador durante toda la noche.
- Socioeconómicos: Vive con su hijo de 18 años en casa de material, piso de concreto y techo de zinc.
Antecedentes familiares: Ambos padres con artritis, no se han presentado en la familia cuadros clínicos similares a los del paciente en el último año.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
- General: Astenia, adinamia.
- Piel: No refiere diaforesis, máculas, escalofríos
- Ojos: No refiere epífora, dolor ocular ni enrojecimiento
- Nariz: Epistaxis antes y durante la hospitalización, no rinorrea ni prurito
- Oidos: No refiere otalgia, vértigo, prurito, otorrea ni otoliquia
- Orofaringe: No refiere diasfagia
- Cardiorrespiratorio: Dolor precordial leve que aparece con la adinamia, no refiere disnea, cianosis, ni palpitaciones.
- Gastrointestinal: No refiere dispepsia, hematemesis ni melenas
- Urológico: No refiere dolor lumbar, coluria, hematuria ni disuria
- Neurológico: No refiere síncope, mareos ni convulsiones
- Endocrino: No refiere diaforesis, polidipsia ni cambios en la salivación
- Articular: No refiere artralgias
- Linforeticular y hematopoyético: No refiere púrpuras ni petequias
- Psiquiátricos: No refiere depresión, tristeza o ganas de salir corriendo.
lunes, 23 de marzo de 2009
SINDROME MENÍNGEO
Nota: Realicé la lectura de la semiología de Surós (pag. 883-884) y de la semiología de Cediel (pag. 562-563). Es un breve resumen de lo que se puede encontrar en el paciente con síndrome meníngeo. La especificación de cada signo y síntoma es muy importante saberla y reconocerlo en el paciente, pero no se si haya que especificarlo en el blog… Agradezco sus comentarios.
El síndrome meníngeo es el cuadro clínico que se presenta como consecuencia de la inflamación o irritación de las meninges, por hipertensión endocraneana, o por hemorragia subaracnoidea, cuya causa más frecuente es la ruptura de un aneurisma arterial congénito del polígono de Willis.
Este síndrome se caracteriza por cefalea y contracturas musculares dolorosas que ubican la cabeza en hiperextensión y los miembros inferiores en flexión, dando la posición clásica en “gatillo de fusil”.
¿qué se observa al examen físico?
· Rigidez nucal
· Contractura extensora de la musculatura dorsal
· Signo de Kernig
· Signo de Brudzinski
· Signo nuca-plantar
· Maniobra de Pedro Pons
· Contractura de los músculos rectos anteriores del abdomen
· Trastornos de la conciencia
· Trastornos de la afección inflamatoria y vascular de los nervios craneales
Además de estos signos, se encuentran, pero con menor frecuencia, las siguientes manifestaciones: vómito, fotofobia, convulsiones, estupor, edema de papila y parálisis de algunos pares craneales.
Nota: Realicé la lectura de la semiología de Surós (pag. 883-884) y de la semiología de Cediel (pag. 562-563). Es un breve resumen de lo que se puede encontrar en el paciente con síndrome meníngeo. La especificación de cada signo y síntoma es muy importante saberla y reconocerlo en el paciente, pero no se si haya que especificarlo en el blog… Agradezco sus comentarios.
El síndrome meníngeo es el cuadro clínico que se presenta como consecuencia de la inflamación o irritación de las meninges, por hipertensión endocraneana, o por hemorragia subaracnoidea, cuya causa más frecuente es la ruptura de un aneurisma arterial congénito del polígono de Willis.
Este síndrome se caracteriza por cefalea y contracturas musculares dolorosas que ubican la cabeza en hiperextensión y los miembros inferiores en flexión, dando la posición clásica en “gatillo de fusil”.
¿qué se observa al examen físico?
· Rigidez nucal
· Contractura extensora de la musculatura dorsal
· Signo de Kernig
· Signo de Brudzinski
· Signo nuca-plantar
· Maniobra de Pedro Pons
· Contractura de los músculos rectos anteriores del abdomen
· Trastornos de la conciencia
· Trastornos de la afección inflamatoria y vascular de los nervios craneales
Además de estos signos, se encuentran, pero con menor frecuencia, las siguientes manifestaciones: vómito, fotofobia, convulsiones, estupor, edema de papila y parálisis de algunos pares craneales.
RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON VIH
A continuación adjunto el enlace del artículo leido
http://nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/julio-agosto2008/MedInt284-8.pdf
Estudio realizado en México. El objetivo de este estudio, fue comparar la prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% en un grupo de pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral altamente activo (El tratamiento antirretroviral altera el metabolismo de los lípidos y de la glucosa de los pacientes con infección por VIH)
con un grupo que no lo recibe. Para este estudio se realizó un estudio de casos y controles con 256 pacientes, 207 que recibían tratamiento antirretroviral altamente activo (grupo 1) y 49 que no (grupo 2). Los pacientes con riesgo cardiovascular mayor a 10% se consideraron de alto riesgo. Las variables asociadas a un riesgo cardiovascular mayor a 10% fueron: tabaquismo, edad, sexo masculino y colesterol no HDL.
Resultados: La prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% fue de 16% (33 de 207) en el grupo 1 y de 12% (6 de 49) en el grupo 2, se considera que el promedio de riesgo cardiovascular en el grupo 1 no fue significativamente elevado en comparación con el grupo 2. Los pacientes con mas de 5 años con tratamiento antirretroviral tuvieron el mayor riesgo cardiovascular, y todos los pacientes con riesgo cardiovascular superior al 10% fueron hombres. Hubo mayor prevalencia de hipertensión y de colesterol HDL menor a 40mg/dl en el grupo 1 que en el 2.
Considero que la desventaja de este estudio es que el riesgo cardiovascular se calculó con la ecuación de Framingham, la cual fue validada para estudios en otras poblaciones, pero no para el presenta estudio; por tanto, su utilidad todavía es discutible.
A continuación adjunto el enlace del artículo leido
http://nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/julio-agosto2008/MedInt284-8.pdf
Estudio realizado en México. El objetivo de este estudio, fue comparar la prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% en un grupo de pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral altamente activo (El tratamiento antirretroviral altera el metabolismo de los lípidos y de la glucosa de los pacientes con infección por VIH)
con un grupo que no lo recibe. Para este estudio se realizó un estudio de casos y controles con 256 pacientes, 207 que recibían tratamiento antirretroviral altamente activo (grupo 1) y 49 que no (grupo 2). Los pacientes con riesgo cardiovascular mayor a 10% se consideraron de alto riesgo. Las variables asociadas a un riesgo cardiovascular mayor a 10% fueron: tabaquismo, edad, sexo masculino y colesterol no HDL.
Resultados: La prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% fue de 16% (33 de 207) en el grupo 1 y de 12% (6 de 49) en el grupo 2, se considera que el promedio de riesgo cardiovascular en el grupo 1 no fue significativamente elevado en comparación con el grupo 2. Los pacientes con mas de 5 años con tratamiento antirretroviral tuvieron el mayor riesgo cardiovascular, y todos los pacientes con riesgo cardiovascular superior al 10% fueron hombres. Hubo mayor prevalencia de hipertensión y de colesterol HDL menor a 40mg/dl en el grupo 1 que en el 2.
Considero que la desventaja de este estudio es que el riesgo cardiovascular se calculó con la ecuación de Framingham, la cual fue validada para estudios en otras poblaciones, pero no para el presenta estudio; por tanto, su utilidad todavía es discutible.
CASO CLÍNICO 24 DE MARZO DE 2009
Análisis:
Identificación: En la identificación faltó colocar la ocupación del paciente (la cual es muy importante porque ya sabemos que hay ciertas patologías que se relacionan con el oficio), la entidad aseguradora, la fecha de elaboración de la historia clínica y el lugar de residencia del paciente, el cual puede ser diferente del lugar de procedencia y de nacimiento.
Motivo de Consulta: Me parece que está bien, es claro, conciso y escrito entre comillas por ser las palabras del paciente.
Enfermedad actual: Creo que pudo redactarse mejor, en cuanto a la primera parte lo escribiría por ejemplo de esta manera: “Cuadro clínico de 5 meses de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores…”. Falta colocar cuando comenzó la astenia y la adinamia, o si su inicio fue concomitante al inicio del edema, y cuánto tiempo después de iniciar el edema, este progresó a ser de pared abdominal y luego de miembros superiores. Se puede indicar con cuántas almohadas duerme el paciente para indicar que tan severa es la ortopnea.
Antecedentes: En antecedentes patológicos, en cuanto a la úlcera gástrica, la hipertensión arterial y la ICC, se debería indicar si el diagnóstico fue médico, si recibió tratamiento y por cuanto tiempo, y por ejemplo en el caso de la úlcera gástrica, colocar si ha concepto del paciente, la enfermedad ha mejorado, ha empeorado, o ha permanecido igual. En cuanto a la hipertrofia prostática, colocaría mejor hiperplasia prostática y hace cuanto fue diagnosticada y mediante qué exámenes.
En cuanto a los antecedentes transfusionales, si el paciente lo recuerda, es bueno colocar el número de transfusiones, el volumen, y la fecha. En los antecedentes socioeconómicos, indicar el número de personas con las que vive el paciente, para saber si hay hacinamiento, y preguntar datos como por ejemplo si convive con tosedores crónicos.
Revisión por sistemas: Faltó colocar la revisión general ya que el paciente presenta astenia y adinamia, es importante en este caso interrogar si ha habido pérdida de peso y anorexia. El paciente presenta disnea y ortopnea que no están referidas en sistema respiratorio. En sistema gastrointestinal faltó indicar si ha habido o no nauseas y vómito, y si el paciente ha presentado dolor abdominal. En genito-urinario especificar si el paciente ha presentado dolor lumbar.
Se puede observar que faltan varios sistemas por consignar síntomas negativos o positivos, pero quizá esto pueda explicarse por falta de tiempo, o porque el paciente no estaba en las mejores condiciones para la entrevista, o porque el interrogador no consideró importante consignar otros datos, quizás porque no se relacionaban con el motivo de consulta o la enfermedad actual.
Análisis del paciente: Paciente en malas condiciones generales, hipertenso, taquipneico, con FC normal, sin fiebre al ingreso. Presenta Ingurgitación yugular grado III, disnea de pequeños esfuerzos, hepatomegalia y anasarca. En el análisis realizado en el servicio de urgencias se indica que el paciente presenta cuadro clínico compatible con ICC, para lo cual se inicia tratamiento. Debido a las alteraciones encontradas en el uroanálisis, se propone estudiar síndrome nefrótico y se solicita valoración por nefrología. Se realizó además Rx de tórax que muestra derrame pleural con edema agudo de pulmón. Se propone estudiar un posible mieloma múltiple, teniendo en cuenta la edad, la anemia y la insuficiencia renal que presenta el paciente.
Análisis:
Identificación: En la identificación faltó colocar la ocupación del paciente (la cual es muy importante porque ya sabemos que hay ciertas patologías que se relacionan con el oficio), la entidad aseguradora, la fecha de elaboración de la historia clínica y el lugar de residencia del paciente, el cual puede ser diferente del lugar de procedencia y de nacimiento.
Motivo de Consulta: Me parece que está bien, es claro, conciso y escrito entre comillas por ser las palabras del paciente.
Enfermedad actual: Creo que pudo redactarse mejor, en cuanto a la primera parte lo escribiría por ejemplo de esta manera: “Cuadro clínico de 5 meses de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores…”. Falta colocar cuando comenzó la astenia y la adinamia, o si su inicio fue concomitante al inicio del edema, y cuánto tiempo después de iniciar el edema, este progresó a ser de pared abdominal y luego de miembros superiores. Se puede indicar con cuántas almohadas duerme el paciente para indicar que tan severa es la ortopnea.
Antecedentes: En antecedentes patológicos, en cuanto a la úlcera gástrica, la hipertensión arterial y la ICC, se debería indicar si el diagnóstico fue médico, si recibió tratamiento y por cuanto tiempo, y por ejemplo en el caso de la úlcera gástrica, colocar si ha concepto del paciente, la enfermedad ha mejorado, ha empeorado, o ha permanecido igual. En cuanto a la hipertrofia prostática, colocaría mejor hiperplasia prostática y hace cuanto fue diagnosticada y mediante qué exámenes.
En cuanto a los antecedentes transfusionales, si el paciente lo recuerda, es bueno colocar el número de transfusiones, el volumen, y la fecha. En los antecedentes socioeconómicos, indicar el número de personas con las que vive el paciente, para saber si hay hacinamiento, y preguntar datos como por ejemplo si convive con tosedores crónicos.
Revisión por sistemas: Faltó colocar la revisión general ya que el paciente presenta astenia y adinamia, es importante en este caso interrogar si ha habido pérdida de peso y anorexia. El paciente presenta disnea y ortopnea que no están referidas en sistema respiratorio. En sistema gastrointestinal faltó indicar si ha habido o no nauseas y vómito, y si el paciente ha presentado dolor abdominal. En genito-urinario especificar si el paciente ha presentado dolor lumbar.
Se puede observar que faltan varios sistemas por consignar síntomas negativos o positivos, pero quizá esto pueda explicarse por falta de tiempo, o porque el paciente no estaba en las mejores condiciones para la entrevista, o porque el interrogador no consideró importante consignar otros datos, quizás porque no se relacionaban con el motivo de consulta o la enfermedad actual.
Análisis del paciente: Paciente en malas condiciones generales, hipertenso, taquipneico, con FC normal, sin fiebre al ingreso. Presenta Ingurgitación yugular grado III, disnea de pequeños esfuerzos, hepatomegalia y anasarca. En el análisis realizado en el servicio de urgencias se indica que el paciente presenta cuadro clínico compatible con ICC, para lo cual se inicia tratamiento. Debido a las alteraciones encontradas en el uroanálisis, se propone estudiar síndrome nefrótico y se solicita valoración por nefrología. Se realizó además Rx de tórax que muestra derrame pleural con edema agudo de pulmón. Se propone estudiar un posible mieloma múltiple, teniendo en cuenta la edad, la anemia y la insuficiencia renal que presenta el paciente.
martes, 17 de marzo de 2009
CASO CLÍNICO MARTES 17 DE MARZO DE 2009
Identificación: Me parece que la parte de la identificación está bien estructurada, aunque seria mejor que la parte “natural, residente y procedente” se ponga inmediatamente después de la fecha de nacimiento, para tener una impresión completa de lo que es el tiempo y el lugar en que nace la paciente, asi como el lugar donde habita. Me queda la duda, si datos como el número telefónico no se interrogan con frecuencia o si no se consignó en el resumen de la historia por cuestiones de privacidad.
Motivo de consulta: Creo que está bien consignado, es breve, conciso y con las propias palabras de la paciente.
Enfermedad actual: No se especifica bien cual es el tiempo de evolución del cuadro clínico, se dice que dos dias después a la aplicación de la terapia biologica, la paciente inicia los síntomas, pero no indican hace cuanto fue eso. Tampoco me indica cuánto tiempo después del comienzo de los síntomas inició el dolor pleurítico y cuál fue su duración. Faltó especificar un poco más sobre el tipo de dolor pleurítico (si fue quemante, constricitivo, punzante, etc)
Antecedentes: Están bien elaborados, y creo que están bien especificada la parte de antecedentes farmacológicos, que incluye el medicamento, la dosis y el tiempo de consumo. Creo que en esta paciente es muy importante conocer estos datos teniendo en cuenta el inicio de la enfermedad actual.
Revisión por sistemas: faltó especificar información de cada sistema en particular, por ejemplo no se habla de lo que se encontró en el estado general del paciente. Solo se consignan datos de los sistemas gastrointestinal (un solo dato positivo), osteomuscular y del ámbito psiquiátrico. Faltó especificar hallazgos positivos y negativos de los otros sistemas.
Análisis: Se trata de una paciente de sexo femenino de 21 años de edad, con antecedente de Lupus eritematoso sistémico, que ingresa con tensión baja, taquicárdica, taquipneica y su temperatura corporal normal. A la valoración por medicina interna se sospecha de neumonía adquirida en la comunidad asociada a derrame pleural derecho, explicada quizás por la taquipnea, la hipoventilación basal derecha, y la acrocianosis, y se inicia terapia con antibióticos. Es probable tambien que esta paciente esté presentado una reactivación del su enfermedad de base (LES) y se sospecha tambien de un proceso de isquemia (fenómeno de Reynaud) con afección cerebral principalmente, basándose en el episodio convulsivo tonico-clónico y la diplopía que presentó la paciente, como también en los episodios de delirio. Se sugiere el estudio de una vasculitis en Sistema nervioso central secundario a la enferemedad de base.
Identificación: Me parece que la parte de la identificación está bien estructurada, aunque seria mejor que la parte “natural, residente y procedente” se ponga inmediatamente después de la fecha de nacimiento, para tener una impresión completa de lo que es el tiempo y el lugar en que nace la paciente, asi como el lugar donde habita. Me queda la duda, si datos como el número telefónico no se interrogan con frecuencia o si no se consignó en el resumen de la historia por cuestiones de privacidad.
Motivo de consulta: Creo que está bien consignado, es breve, conciso y con las propias palabras de la paciente.
Enfermedad actual: No se especifica bien cual es el tiempo de evolución del cuadro clínico, se dice que dos dias después a la aplicación de la terapia biologica, la paciente inicia los síntomas, pero no indican hace cuanto fue eso. Tampoco me indica cuánto tiempo después del comienzo de los síntomas inició el dolor pleurítico y cuál fue su duración. Faltó especificar un poco más sobre el tipo de dolor pleurítico (si fue quemante, constricitivo, punzante, etc)
Antecedentes: Están bien elaborados, y creo que están bien especificada la parte de antecedentes farmacológicos, que incluye el medicamento, la dosis y el tiempo de consumo. Creo que en esta paciente es muy importante conocer estos datos teniendo en cuenta el inicio de la enfermedad actual.
Revisión por sistemas: faltó especificar información de cada sistema en particular, por ejemplo no se habla de lo que se encontró en el estado general del paciente. Solo se consignan datos de los sistemas gastrointestinal (un solo dato positivo), osteomuscular y del ámbito psiquiátrico. Faltó especificar hallazgos positivos y negativos de los otros sistemas.
Análisis: Se trata de una paciente de sexo femenino de 21 años de edad, con antecedente de Lupus eritematoso sistémico, que ingresa con tensión baja, taquicárdica, taquipneica y su temperatura corporal normal. A la valoración por medicina interna se sospecha de neumonía adquirida en la comunidad asociada a derrame pleural derecho, explicada quizás por la taquipnea, la hipoventilación basal derecha, y la acrocianosis, y se inicia terapia con antibióticos. Es probable tambien que esta paciente esté presentado una reactivación del su enfermedad de base (LES) y se sospecha tambien de un proceso de isquemia (fenómeno de Reynaud) con afección cerebral principalmente, basándose en el episodio convulsivo tonico-clónico y la diplopía que presentó la paciente, como también en los episodios de delirio. Se sugiere el estudio de una vasculitis en Sistema nervioso central secundario a la enferemedad de base.
Historia clínica 16 marzo + EXAMEN FÍSICO
IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: N.O.Y.B
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 13 de julio de 1994
Natural, residente y procedente de: Bucaramanga, Santander. Barrio Fontana
Escolaridad: Noveno de bachillerato
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Estado civil: soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 12 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: SISBEN
Informante: madre
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 16 de marzo de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Vómito, cafalea y alteraciones en el lenguaje
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 12 dias de evolución que inicia con cefalea de curso progresivo y que se mantiene hasta el momento de la consulta, acompañada por fiebre cuantificada en 38 C, la cual cede con ibuprofeno. Tres dias después del inicio de los síntomas se presenta un episodio de mareo y aparece dolor ocular intenso que se irradia a la región cefálica, acompañado de edema periorbitario que le ocasiona ptosis parpebral. Hace 5 dias consulta a la FOSCAL y se le diagnostica Celulitis preseptal y celulitis periorbitaria y se le prescribe Dicloxacilina e ibuprofeno para el tratamiento de la infección y los síntomas acompañantes. Un dia después presentó episodio de vómito posprandial en las horas de la noche y aparecen alteraciones en el lenguaje principalmente bradifasia y bradipsiquia por lo cual es traido de urgencias a esta institución y se autoriza hospitalización. Se diagnostica como cuadro confusional agudo secundario a meningitis bacteriana como consecuencia de una celulitis periorbitaria. El dia de hoy el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, y aunque demuestra actitud de colaboración, permanece la bradipsiquia, bradifasia y el habla es incoherente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Varicela a los 6 años de edad.
Dificultades en la atención y el aprendizaje acompañado de hiperactividad a los 10 años para lo cual recibió tratamiento.
Cefalea ocasional desde la infancia no tratada por MD y antecedentes de Rinitis alérgica.
Traumáticos: Trauma craneal por golpe durante juego, en dos ocasiones, a los 5 y los 10 años, presentó vomito las dos veces, en el último episodio se realizó electrocardiograma el cual resultó normal.
Quirúrgicos: Negativo
Farmacológicos: Tratamiento con Ritalina durante 8 meses, a la edad de 10 años para tratamiento de problemas del aprendizaje.
Transfusionales: Negativo
Toxicológicos: No consumo de alcohol ni tabaco
Hospitalarios: Negativo
Inmunológicos: PAI completo para la edad
Uso del tiempo libre: Habitos de ejercicio (asiste a gimnasio), estudio (jornada de la mañana) y es instructor de polígono.
Socioeconómicos: Vive con sus padres y dos hermanos en casa de material con todos los servicios sanitarios y adecuada disposición de excretas en el barrio Fontana de Bucaramanga.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre sufre de migraña hace 7 años. Hay antecedentes de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial en abuelos maternos y paternos que aun viven. Rinitis alérgica en sus dos hermanos.
REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No pérdida de peso, no escalofrío, no diaforesis
Ojos: Dolor ocular izquierdo, edema parpebral izquierdo y enrojecimiento
Nariz: No obstrucción, no epistaxis, no rinorrea
Oidos: No hay signos externos de inflamación
Cuello: No rigidez nucal, no masas
Cardiovascular: Dolor torácico ocasional desde la infancia
Neurológico: Cefalea, vómito, alteraciones del lenguaje, bradipsiquia, alteraciones de la conciencia, ptosis parpebral izquierda, no hay trastornos en el control de esfínteres.
EXAMEN FÍSICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 100/60 FC: 78 lat/min FR: 15 rpm T: 36.0
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , presenta ptosis palpebral leve y edema parpebral izquierdo. Se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no hay signos de retinopatías, es posibles observar la papila y la mácula. La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema.
Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de bilateral coloración rosada, sin hipertrofia, y sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. En la lengua no se observan desviaciones, puede realizar movimientos en cualquier dirección y se observa perforación en la región anterior por pearcing. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, al igual que el paladar blando. No se observan amígdalas debido a amigdalectomía.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y con adenopatías no dolorosas de aproximadamente 1 cm de diámetro en triángulos anterior y posterior.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Paciente alerta, colaborador y orientado en las tres esferas.
De dominancia cerebral diestro, lenguaje hablado, gestual y escrito adecuado, memoria reciente y remota adecuada, cálculo adecuado y pensamiento lógico y coherente.
Pares craneales:
I: Olfato normal
II: agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, al examen de campimetría por confrontación se encuentra campo visual izquierdo reducido.
III, IV, VI: No hay ptosis parpebral y todos los movimientos oculares son normales
V: Reflejo corneano (+), sensibilidad normal y simétrica en las tres ramas del trigémino, función de los músculos masticatorios normal.
VII: Puede realizar los movimiento musculares de la cara, no se observan desviaciones de la comisura labial ni borrado del pliegue nasogeniano. El gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no se encuantra alterado.
VIII: Acumetría verbal normal, prueba de Romberg (-), no se observa lateropulsión, ni demás alteraciones en la postura y el equilibrio.
IX: Movimientos faríngeos normales
X: Presente el reflejo nauseoso, uvula sin desviaciones, no disfonía.
XI: Simetría de hombros, músculos eutróficos, oponen resistencia, fuerza muscular 5/5
XII: Puede realizar movimientos linguales en todas las direcciones, la fuerza en la musculatura lingual es normal y no se observan desviaciones.
Las pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-oreja son normales. Prueba de Barret para miembros superiores normal, no se observan paresias, plejías ni movimiento atáxicos. En las pruebas de Minganzzini y Barret para miembros inferiores, no se encuentran alteraciones.
Fuerza muscular 5/5
Tono muscular: normal
No rigidez
Coordinación: normal
Sensopercepción: normal
Reflejos tendinosos:
Der. Izq.
Rotuliano: ++ ++
Aquiliano: ++ ++
Mentoniano: ++ ++
Bicipital: ++ ++
Tricipital: + +
Radial ++ ++
Reflejo cutáneo-abdominal: -
No hay rigidez nucal, signos de kernig y Brudzinski negativos y signo de Babinski (-)
Nombre y apellidos: N.O.Y.B
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 13 de julio de 1994
Natural, residente y procedente de: Bucaramanga, Santander. Barrio Fontana
Escolaridad: Noveno de bachillerato
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Estado civil: soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 12 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: SISBEN
Informante: madre
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 16 de marzo de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Vómito, cafalea y alteraciones en el lenguaje
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 12 dias de evolución que inicia con cefalea de curso progresivo y que se mantiene hasta el momento de la consulta, acompañada por fiebre cuantificada en 38 C, la cual cede con ibuprofeno. Tres dias después del inicio de los síntomas se presenta un episodio de mareo y aparece dolor ocular intenso que se irradia a la región cefálica, acompañado de edema periorbitario que le ocasiona ptosis parpebral. Hace 5 dias consulta a la FOSCAL y se le diagnostica Celulitis preseptal y celulitis periorbitaria y se le prescribe Dicloxacilina e ibuprofeno para el tratamiento de la infección y los síntomas acompañantes. Un dia después presentó episodio de vómito posprandial en las horas de la noche y aparecen alteraciones en el lenguaje principalmente bradifasia y bradipsiquia por lo cual es traido de urgencias a esta institución y se autoriza hospitalización. Se diagnostica como cuadro confusional agudo secundario a meningitis bacteriana como consecuencia de una celulitis periorbitaria. El dia de hoy el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, y aunque demuestra actitud de colaboración, permanece la bradipsiquia, bradifasia y el habla es incoherente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Varicela a los 6 años de edad.
Dificultades en la atención y el aprendizaje acompañado de hiperactividad a los 10 años para lo cual recibió tratamiento.
Cefalea ocasional desde la infancia no tratada por MD y antecedentes de Rinitis alérgica.
Traumáticos: Trauma craneal por golpe durante juego, en dos ocasiones, a los 5 y los 10 años, presentó vomito las dos veces, en el último episodio se realizó electrocardiograma el cual resultó normal.
Quirúrgicos: Negativo
Farmacológicos: Tratamiento con Ritalina durante 8 meses, a la edad de 10 años para tratamiento de problemas del aprendizaje.
Transfusionales: Negativo
Toxicológicos: No consumo de alcohol ni tabaco
Hospitalarios: Negativo
Inmunológicos: PAI completo para la edad
Uso del tiempo libre: Habitos de ejercicio (asiste a gimnasio), estudio (jornada de la mañana) y es instructor de polígono.
Socioeconómicos: Vive con sus padres y dos hermanos en casa de material con todos los servicios sanitarios y adecuada disposición de excretas en el barrio Fontana de Bucaramanga.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre sufre de migraña hace 7 años. Hay antecedentes de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial en abuelos maternos y paternos que aun viven. Rinitis alérgica en sus dos hermanos.
REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No pérdida de peso, no escalofrío, no diaforesis
Ojos: Dolor ocular izquierdo, edema parpebral izquierdo y enrojecimiento
Nariz: No obstrucción, no epistaxis, no rinorrea
Oidos: No hay signos externos de inflamación
Cuello: No rigidez nucal, no masas
Cardiovascular: Dolor torácico ocasional desde la infancia
Neurológico: Cefalea, vómito, alteraciones del lenguaje, bradipsiquia, alteraciones de la conciencia, ptosis parpebral izquierda, no hay trastornos en el control de esfínteres.
EXAMEN FÍSICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 100/60 FC: 78 lat/min FR: 15 rpm T: 36.0
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , presenta ptosis palpebral leve y edema parpebral izquierdo. Se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no hay signos de retinopatías, es posibles observar la papila y la mácula. La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema.
Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de bilateral coloración rosada, sin hipertrofia, y sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. En la lengua no se observan desviaciones, puede realizar movimientos en cualquier dirección y se observa perforación en la región anterior por pearcing. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, al igual que el paladar blando. No se observan amígdalas debido a amigdalectomía.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y con adenopatías no dolorosas de aproximadamente 1 cm de diámetro en triángulos anterior y posterior.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Paciente alerta, colaborador y orientado en las tres esferas.
De dominancia cerebral diestro, lenguaje hablado, gestual y escrito adecuado, memoria reciente y remota adecuada, cálculo adecuado y pensamiento lógico y coherente.
Pares craneales:
I: Olfato normal
II: agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, al examen de campimetría por confrontación se encuentra campo visual izquierdo reducido.
III, IV, VI: No hay ptosis parpebral y todos los movimientos oculares son normales
V: Reflejo corneano (+), sensibilidad normal y simétrica en las tres ramas del trigémino, función de los músculos masticatorios normal.
VII: Puede realizar los movimiento musculares de la cara, no se observan desviaciones de la comisura labial ni borrado del pliegue nasogeniano. El gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no se encuantra alterado.
VIII: Acumetría verbal normal, prueba de Romberg (-), no se observa lateropulsión, ni demás alteraciones en la postura y el equilibrio.
IX: Movimientos faríngeos normales
X: Presente el reflejo nauseoso, uvula sin desviaciones, no disfonía.
XI: Simetría de hombros, músculos eutróficos, oponen resistencia, fuerza muscular 5/5
XII: Puede realizar movimientos linguales en todas las direcciones, la fuerza en la musculatura lingual es normal y no se observan desviaciones.
Las pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-oreja son normales. Prueba de Barret para miembros superiores normal, no se observan paresias, plejías ni movimiento atáxicos. En las pruebas de Minganzzini y Barret para miembros inferiores, no se encuentran alteraciones.
Fuerza muscular 5/5
Tono muscular: normal
No rigidez
Coordinación: normal
Sensopercepción: normal
Reflejos tendinosos:
Der. Izq.
Rotuliano: ++ ++
Aquiliano: ++ ++
Mentoniano: ++ ++
Bicipital: ++ ++
Tricipital: + +
Radial ++ ++
Reflejo cutáneo-abdominal: -
No hay rigidez nucal, signos de kernig y Brudzinski negativos y signo de Babinski (-)
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