SINDROME MENÍNGEO
Nota: Realicé la lectura de la semiología de Surós (pag. 883-884) y de la semiología de Cediel (pag. 562-563). Es un breve resumen de lo que se puede encontrar en el paciente con síndrome meníngeo. La especificación de cada signo y síntoma es muy importante saberla y reconocerlo en el paciente, pero no se si haya que especificarlo en el blog… Agradezco sus comentarios.
El síndrome meníngeo es el cuadro clínico que se presenta como consecuencia de la inflamación o irritación de las meninges, por hipertensión endocraneana, o por hemorragia subaracnoidea, cuya causa más frecuente es la ruptura de un aneurisma arterial congénito del polígono de Willis.
Este síndrome se caracteriza por cefalea y contracturas musculares dolorosas que ubican la cabeza en hiperextensión y los miembros inferiores en flexión, dando la posición clásica en “gatillo de fusil”.
¿qué se observa al examen físico?
· Rigidez nucal
· Contractura extensora de la musculatura dorsal
· Signo de Kernig
· Signo de Brudzinski
· Signo nuca-plantar
· Maniobra de Pedro Pons
· Contractura de los músculos rectos anteriores del abdomen
· Trastornos de la conciencia
· Trastornos de la afección inflamatoria y vascular de los nervios craneales
Además de estos signos, se encuentran, pero con menor frecuencia, las siguientes manifestaciones: vómito, fotofobia, convulsiones, estupor, edema de papila y parálisis de algunos pares craneales.
lunes, 23 de marzo de 2009
RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON VIH
A continuación adjunto el enlace del artículo leido
http://nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/julio-agosto2008/MedInt284-8.pdf
Estudio realizado en México. El objetivo de este estudio, fue comparar la prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% en un grupo de pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral altamente activo (El tratamiento antirretroviral altera el metabolismo de los lípidos y de la glucosa de los pacientes con infección por VIH)
con un grupo que no lo recibe. Para este estudio se realizó un estudio de casos y controles con 256 pacientes, 207 que recibían tratamiento antirretroviral altamente activo (grupo 1) y 49 que no (grupo 2). Los pacientes con riesgo cardiovascular mayor a 10% se consideraron de alto riesgo. Las variables asociadas a un riesgo cardiovascular mayor a 10% fueron: tabaquismo, edad, sexo masculino y colesterol no HDL.
Resultados: La prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% fue de 16% (33 de 207) en el grupo 1 y de 12% (6 de 49) en el grupo 2, se considera que el promedio de riesgo cardiovascular en el grupo 1 no fue significativamente elevado en comparación con el grupo 2. Los pacientes con mas de 5 años con tratamiento antirretroviral tuvieron el mayor riesgo cardiovascular, y todos los pacientes con riesgo cardiovascular superior al 10% fueron hombres. Hubo mayor prevalencia de hipertensión y de colesterol HDL menor a 40mg/dl en el grupo 1 que en el 2.
Considero que la desventaja de este estudio es que el riesgo cardiovascular se calculó con la ecuación de Framingham, la cual fue validada para estudios en otras poblaciones, pero no para el presenta estudio; por tanto, su utilidad todavía es discutible.
A continuación adjunto el enlace del artículo leido
http://nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/julio-agosto2008/MedInt284-8.pdf
Estudio realizado en México. El objetivo de este estudio, fue comparar la prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% en un grupo de pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral altamente activo (El tratamiento antirretroviral altera el metabolismo de los lípidos y de la glucosa de los pacientes con infección por VIH)
con un grupo que no lo recibe. Para este estudio se realizó un estudio de casos y controles con 256 pacientes, 207 que recibían tratamiento antirretroviral altamente activo (grupo 1) y 49 que no (grupo 2). Los pacientes con riesgo cardiovascular mayor a 10% se consideraron de alto riesgo. Las variables asociadas a un riesgo cardiovascular mayor a 10% fueron: tabaquismo, edad, sexo masculino y colesterol no HDL.
Resultados: La prevalencia de riesgo cardiovascular a 10 años superior a 10% fue de 16% (33 de 207) en el grupo 1 y de 12% (6 de 49) en el grupo 2, se considera que el promedio de riesgo cardiovascular en el grupo 1 no fue significativamente elevado en comparación con el grupo 2. Los pacientes con mas de 5 años con tratamiento antirretroviral tuvieron el mayor riesgo cardiovascular, y todos los pacientes con riesgo cardiovascular superior al 10% fueron hombres. Hubo mayor prevalencia de hipertensión y de colesterol HDL menor a 40mg/dl en el grupo 1 que en el 2.
Considero que la desventaja de este estudio es que el riesgo cardiovascular se calculó con la ecuación de Framingham, la cual fue validada para estudios en otras poblaciones, pero no para el presenta estudio; por tanto, su utilidad todavía es discutible.
CASO CLÍNICO 24 DE MARZO DE 2009
Análisis:
Identificación: En la identificación faltó colocar la ocupación del paciente (la cual es muy importante porque ya sabemos que hay ciertas patologías que se relacionan con el oficio), la entidad aseguradora, la fecha de elaboración de la historia clínica y el lugar de residencia del paciente, el cual puede ser diferente del lugar de procedencia y de nacimiento.
Motivo de Consulta: Me parece que está bien, es claro, conciso y escrito entre comillas por ser las palabras del paciente.
Enfermedad actual: Creo que pudo redactarse mejor, en cuanto a la primera parte lo escribiría por ejemplo de esta manera: “Cuadro clínico de 5 meses de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores…”. Falta colocar cuando comenzó la astenia y la adinamia, o si su inicio fue concomitante al inicio del edema, y cuánto tiempo después de iniciar el edema, este progresó a ser de pared abdominal y luego de miembros superiores. Se puede indicar con cuántas almohadas duerme el paciente para indicar que tan severa es la ortopnea.
Antecedentes: En antecedentes patológicos, en cuanto a la úlcera gástrica, la hipertensión arterial y la ICC, se debería indicar si el diagnóstico fue médico, si recibió tratamiento y por cuanto tiempo, y por ejemplo en el caso de la úlcera gástrica, colocar si ha concepto del paciente, la enfermedad ha mejorado, ha empeorado, o ha permanecido igual. En cuanto a la hipertrofia prostática, colocaría mejor hiperplasia prostática y hace cuanto fue diagnosticada y mediante qué exámenes.
En cuanto a los antecedentes transfusionales, si el paciente lo recuerda, es bueno colocar el número de transfusiones, el volumen, y la fecha. En los antecedentes socioeconómicos, indicar el número de personas con las que vive el paciente, para saber si hay hacinamiento, y preguntar datos como por ejemplo si convive con tosedores crónicos.
Revisión por sistemas: Faltó colocar la revisión general ya que el paciente presenta astenia y adinamia, es importante en este caso interrogar si ha habido pérdida de peso y anorexia. El paciente presenta disnea y ortopnea que no están referidas en sistema respiratorio. En sistema gastrointestinal faltó indicar si ha habido o no nauseas y vómito, y si el paciente ha presentado dolor abdominal. En genito-urinario especificar si el paciente ha presentado dolor lumbar.
Se puede observar que faltan varios sistemas por consignar síntomas negativos o positivos, pero quizá esto pueda explicarse por falta de tiempo, o porque el paciente no estaba en las mejores condiciones para la entrevista, o porque el interrogador no consideró importante consignar otros datos, quizás porque no se relacionaban con el motivo de consulta o la enfermedad actual.
Análisis del paciente: Paciente en malas condiciones generales, hipertenso, taquipneico, con FC normal, sin fiebre al ingreso. Presenta Ingurgitación yugular grado III, disnea de pequeños esfuerzos, hepatomegalia y anasarca. En el análisis realizado en el servicio de urgencias se indica que el paciente presenta cuadro clínico compatible con ICC, para lo cual se inicia tratamiento. Debido a las alteraciones encontradas en el uroanálisis, se propone estudiar síndrome nefrótico y se solicita valoración por nefrología. Se realizó además Rx de tórax que muestra derrame pleural con edema agudo de pulmón. Se propone estudiar un posible mieloma múltiple, teniendo en cuenta la edad, la anemia y la insuficiencia renal que presenta el paciente.
Análisis:
Identificación: En la identificación faltó colocar la ocupación del paciente (la cual es muy importante porque ya sabemos que hay ciertas patologías que se relacionan con el oficio), la entidad aseguradora, la fecha de elaboración de la historia clínica y el lugar de residencia del paciente, el cual puede ser diferente del lugar de procedencia y de nacimiento.
Motivo de Consulta: Me parece que está bien, es claro, conciso y escrito entre comillas por ser las palabras del paciente.
Enfermedad actual: Creo que pudo redactarse mejor, en cuanto a la primera parte lo escribiría por ejemplo de esta manera: “Cuadro clínico de 5 meses de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores…”. Falta colocar cuando comenzó la astenia y la adinamia, o si su inicio fue concomitante al inicio del edema, y cuánto tiempo después de iniciar el edema, este progresó a ser de pared abdominal y luego de miembros superiores. Se puede indicar con cuántas almohadas duerme el paciente para indicar que tan severa es la ortopnea.
Antecedentes: En antecedentes patológicos, en cuanto a la úlcera gástrica, la hipertensión arterial y la ICC, se debería indicar si el diagnóstico fue médico, si recibió tratamiento y por cuanto tiempo, y por ejemplo en el caso de la úlcera gástrica, colocar si ha concepto del paciente, la enfermedad ha mejorado, ha empeorado, o ha permanecido igual. En cuanto a la hipertrofia prostática, colocaría mejor hiperplasia prostática y hace cuanto fue diagnosticada y mediante qué exámenes.
En cuanto a los antecedentes transfusionales, si el paciente lo recuerda, es bueno colocar el número de transfusiones, el volumen, y la fecha. En los antecedentes socioeconómicos, indicar el número de personas con las que vive el paciente, para saber si hay hacinamiento, y preguntar datos como por ejemplo si convive con tosedores crónicos.
Revisión por sistemas: Faltó colocar la revisión general ya que el paciente presenta astenia y adinamia, es importante en este caso interrogar si ha habido pérdida de peso y anorexia. El paciente presenta disnea y ortopnea que no están referidas en sistema respiratorio. En sistema gastrointestinal faltó indicar si ha habido o no nauseas y vómito, y si el paciente ha presentado dolor abdominal. En genito-urinario especificar si el paciente ha presentado dolor lumbar.
Se puede observar que faltan varios sistemas por consignar síntomas negativos o positivos, pero quizá esto pueda explicarse por falta de tiempo, o porque el paciente no estaba en las mejores condiciones para la entrevista, o porque el interrogador no consideró importante consignar otros datos, quizás porque no se relacionaban con el motivo de consulta o la enfermedad actual.
Análisis del paciente: Paciente en malas condiciones generales, hipertenso, taquipneico, con FC normal, sin fiebre al ingreso. Presenta Ingurgitación yugular grado III, disnea de pequeños esfuerzos, hepatomegalia y anasarca. En el análisis realizado en el servicio de urgencias se indica que el paciente presenta cuadro clínico compatible con ICC, para lo cual se inicia tratamiento. Debido a las alteraciones encontradas en el uroanálisis, se propone estudiar síndrome nefrótico y se solicita valoración por nefrología. Se realizó además Rx de tórax que muestra derrame pleural con edema agudo de pulmón. Se propone estudiar un posible mieloma múltiple, teniendo en cuenta la edad, la anemia y la insuficiencia renal que presenta el paciente.
martes, 17 de marzo de 2009
CASO CLÍNICO MARTES 17 DE MARZO DE 2009
Identificación: Me parece que la parte de la identificación está bien estructurada, aunque seria mejor que la parte “natural, residente y procedente” se ponga inmediatamente después de la fecha de nacimiento, para tener una impresión completa de lo que es el tiempo y el lugar en que nace la paciente, asi como el lugar donde habita. Me queda la duda, si datos como el número telefónico no se interrogan con frecuencia o si no se consignó en el resumen de la historia por cuestiones de privacidad.
Motivo de consulta: Creo que está bien consignado, es breve, conciso y con las propias palabras de la paciente.
Enfermedad actual: No se especifica bien cual es el tiempo de evolución del cuadro clínico, se dice que dos dias después a la aplicación de la terapia biologica, la paciente inicia los síntomas, pero no indican hace cuanto fue eso. Tampoco me indica cuánto tiempo después del comienzo de los síntomas inició el dolor pleurítico y cuál fue su duración. Faltó especificar un poco más sobre el tipo de dolor pleurítico (si fue quemante, constricitivo, punzante, etc)
Antecedentes: Están bien elaborados, y creo que están bien especificada la parte de antecedentes farmacológicos, que incluye el medicamento, la dosis y el tiempo de consumo. Creo que en esta paciente es muy importante conocer estos datos teniendo en cuenta el inicio de la enfermedad actual.
Revisión por sistemas: faltó especificar información de cada sistema en particular, por ejemplo no se habla de lo que se encontró en el estado general del paciente. Solo se consignan datos de los sistemas gastrointestinal (un solo dato positivo), osteomuscular y del ámbito psiquiátrico. Faltó especificar hallazgos positivos y negativos de los otros sistemas.
Análisis: Se trata de una paciente de sexo femenino de 21 años de edad, con antecedente de Lupus eritematoso sistémico, que ingresa con tensión baja, taquicárdica, taquipneica y su temperatura corporal normal. A la valoración por medicina interna se sospecha de neumonía adquirida en la comunidad asociada a derrame pleural derecho, explicada quizás por la taquipnea, la hipoventilación basal derecha, y la acrocianosis, y se inicia terapia con antibióticos. Es probable tambien que esta paciente esté presentado una reactivación del su enfermedad de base (LES) y se sospecha tambien de un proceso de isquemia (fenómeno de Reynaud) con afección cerebral principalmente, basándose en el episodio convulsivo tonico-clónico y la diplopía que presentó la paciente, como también en los episodios de delirio. Se sugiere el estudio de una vasculitis en Sistema nervioso central secundario a la enferemedad de base.
Identificación: Me parece que la parte de la identificación está bien estructurada, aunque seria mejor que la parte “natural, residente y procedente” se ponga inmediatamente después de la fecha de nacimiento, para tener una impresión completa de lo que es el tiempo y el lugar en que nace la paciente, asi como el lugar donde habita. Me queda la duda, si datos como el número telefónico no se interrogan con frecuencia o si no se consignó en el resumen de la historia por cuestiones de privacidad.
Motivo de consulta: Creo que está bien consignado, es breve, conciso y con las propias palabras de la paciente.
Enfermedad actual: No se especifica bien cual es el tiempo de evolución del cuadro clínico, se dice que dos dias después a la aplicación de la terapia biologica, la paciente inicia los síntomas, pero no indican hace cuanto fue eso. Tampoco me indica cuánto tiempo después del comienzo de los síntomas inició el dolor pleurítico y cuál fue su duración. Faltó especificar un poco más sobre el tipo de dolor pleurítico (si fue quemante, constricitivo, punzante, etc)
Antecedentes: Están bien elaborados, y creo que están bien especificada la parte de antecedentes farmacológicos, que incluye el medicamento, la dosis y el tiempo de consumo. Creo que en esta paciente es muy importante conocer estos datos teniendo en cuenta el inicio de la enfermedad actual.
Revisión por sistemas: faltó especificar información de cada sistema en particular, por ejemplo no se habla de lo que se encontró en el estado general del paciente. Solo se consignan datos de los sistemas gastrointestinal (un solo dato positivo), osteomuscular y del ámbito psiquiátrico. Faltó especificar hallazgos positivos y negativos de los otros sistemas.
Análisis: Se trata de una paciente de sexo femenino de 21 años de edad, con antecedente de Lupus eritematoso sistémico, que ingresa con tensión baja, taquicárdica, taquipneica y su temperatura corporal normal. A la valoración por medicina interna se sospecha de neumonía adquirida en la comunidad asociada a derrame pleural derecho, explicada quizás por la taquipnea, la hipoventilación basal derecha, y la acrocianosis, y se inicia terapia con antibióticos. Es probable tambien que esta paciente esté presentado una reactivación del su enfermedad de base (LES) y se sospecha tambien de un proceso de isquemia (fenómeno de Reynaud) con afección cerebral principalmente, basándose en el episodio convulsivo tonico-clónico y la diplopía que presentó la paciente, como también en los episodios de delirio. Se sugiere el estudio de una vasculitis en Sistema nervioso central secundario a la enferemedad de base.
Historia clínica 16 marzo + EXAMEN FÍSICO
IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: N.O.Y.B
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 13 de julio de 1994
Natural, residente y procedente de: Bucaramanga, Santander. Barrio Fontana
Escolaridad: Noveno de bachillerato
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Estado civil: soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 12 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: SISBEN
Informante: madre
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 16 de marzo de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Vómito, cafalea y alteraciones en el lenguaje
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 12 dias de evolución que inicia con cefalea de curso progresivo y que se mantiene hasta el momento de la consulta, acompañada por fiebre cuantificada en 38 C, la cual cede con ibuprofeno. Tres dias después del inicio de los síntomas se presenta un episodio de mareo y aparece dolor ocular intenso que se irradia a la región cefálica, acompañado de edema periorbitario que le ocasiona ptosis parpebral. Hace 5 dias consulta a la FOSCAL y se le diagnostica Celulitis preseptal y celulitis periorbitaria y se le prescribe Dicloxacilina e ibuprofeno para el tratamiento de la infección y los síntomas acompañantes. Un dia después presentó episodio de vómito posprandial en las horas de la noche y aparecen alteraciones en el lenguaje principalmente bradifasia y bradipsiquia por lo cual es traido de urgencias a esta institución y se autoriza hospitalización. Se diagnostica como cuadro confusional agudo secundario a meningitis bacteriana como consecuencia de una celulitis periorbitaria. El dia de hoy el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, y aunque demuestra actitud de colaboración, permanece la bradipsiquia, bradifasia y el habla es incoherente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Varicela a los 6 años de edad.
Dificultades en la atención y el aprendizaje acompañado de hiperactividad a los 10 años para lo cual recibió tratamiento.
Cefalea ocasional desde la infancia no tratada por MD y antecedentes de Rinitis alérgica.
Traumáticos: Trauma craneal por golpe durante juego, en dos ocasiones, a los 5 y los 10 años, presentó vomito las dos veces, en el último episodio se realizó electrocardiograma el cual resultó normal.
Quirúrgicos: Negativo
Farmacológicos: Tratamiento con Ritalina durante 8 meses, a la edad de 10 años para tratamiento de problemas del aprendizaje.
Transfusionales: Negativo
Toxicológicos: No consumo de alcohol ni tabaco
Hospitalarios: Negativo
Inmunológicos: PAI completo para la edad
Uso del tiempo libre: Habitos de ejercicio (asiste a gimnasio), estudio (jornada de la mañana) y es instructor de polígono.
Socioeconómicos: Vive con sus padres y dos hermanos en casa de material con todos los servicios sanitarios y adecuada disposición de excretas en el barrio Fontana de Bucaramanga.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre sufre de migraña hace 7 años. Hay antecedentes de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial en abuelos maternos y paternos que aun viven. Rinitis alérgica en sus dos hermanos.
REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No pérdida de peso, no escalofrío, no diaforesis
Ojos: Dolor ocular izquierdo, edema parpebral izquierdo y enrojecimiento
Nariz: No obstrucción, no epistaxis, no rinorrea
Oidos: No hay signos externos de inflamación
Cuello: No rigidez nucal, no masas
Cardiovascular: Dolor torácico ocasional desde la infancia
Neurológico: Cefalea, vómito, alteraciones del lenguaje, bradipsiquia, alteraciones de la conciencia, ptosis parpebral izquierda, no hay trastornos en el control de esfínteres.
EXAMEN FÍSICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 100/60 FC: 78 lat/min FR: 15 rpm T: 36.0
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , presenta ptosis palpebral leve y edema parpebral izquierdo. Se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no hay signos de retinopatías, es posibles observar la papila y la mácula. La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema.
Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de bilateral coloración rosada, sin hipertrofia, y sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. En la lengua no se observan desviaciones, puede realizar movimientos en cualquier dirección y se observa perforación en la región anterior por pearcing. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, al igual que el paladar blando. No se observan amígdalas debido a amigdalectomía.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y con adenopatías no dolorosas de aproximadamente 1 cm de diámetro en triángulos anterior y posterior.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Paciente alerta, colaborador y orientado en las tres esferas.
De dominancia cerebral diestro, lenguaje hablado, gestual y escrito adecuado, memoria reciente y remota adecuada, cálculo adecuado y pensamiento lógico y coherente.
Pares craneales:
I: Olfato normal
II: agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, al examen de campimetría por confrontación se encuentra campo visual izquierdo reducido.
III, IV, VI: No hay ptosis parpebral y todos los movimientos oculares son normales
V: Reflejo corneano (+), sensibilidad normal y simétrica en las tres ramas del trigémino, función de los músculos masticatorios normal.
VII: Puede realizar los movimiento musculares de la cara, no se observan desviaciones de la comisura labial ni borrado del pliegue nasogeniano. El gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no se encuantra alterado.
VIII: Acumetría verbal normal, prueba de Romberg (-), no se observa lateropulsión, ni demás alteraciones en la postura y el equilibrio.
IX: Movimientos faríngeos normales
X: Presente el reflejo nauseoso, uvula sin desviaciones, no disfonía.
XI: Simetría de hombros, músculos eutróficos, oponen resistencia, fuerza muscular 5/5
XII: Puede realizar movimientos linguales en todas las direcciones, la fuerza en la musculatura lingual es normal y no se observan desviaciones.
Las pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-oreja son normales. Prueba de Barret para miembros superiores normal, no se observan paresias, plejías ni movimiento atáxicos. En las pruebas de Minganzzini y Barret para miembros inferiores, no se encuentran alteraciones.
Fuerza muscular 5/5
Tono muscular: normal
No rigidez
Coordinación: normal
Sensopercepción: normal
Reflejos tendinosos:
Der. Izq.
Rotuliano: ++ ++
Aquiliano: ++ ++
Mentoniano: ++ ++
Bicipital: ++ ++
Tricipital: + +
Radial ++ ++
Reflejo cutáneo-abdominal: -
No hay rigidez nucal, signos de kernig y Brudzinski negativos y signo de Babinski (-)
Nombre y apellidos: N.O.Y.B
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 13 de julio de 1994
Natural, residente y procedente de: Bucaramanga, Santander. Barrio Fontana
Escolaridad: Noveno de bachillerato
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Estado civil: soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 12 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: SISBEN
Informante: madre
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 16 de marzo de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Vómito, cafalea y alteraciones en el lenguaje
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 12 dias de evolución que inicia con cefalea de curso progresivo y que se mantiene hasta el momento de la consulta, acompañada por fiebre cuantificada en 38 C, la cual cede con ibuprofeno. Tres dias después del inicio de los síntomas se presenta un episodio de mareo y aparece dolor ocular intenso que se irradia a la región cefálica, acompañado de edema periorbitario que le ocasiona ptosis parpebral. Hace 5 dias consulta a la FOSCAL y se le diagnostica Celulitis preseptal y celulitis periorbitaria y se le prescribe Dicloxacilina e ibuprofeno para el tratamiento de la infección y los síntomas acompañantes. Un dia después presentó episodio de vómito posprandial en las horas de la noche y aparecen alteraciones en el lenguaje principalmente bradifasia y bradipsiquia por lo cual es traido de urgencias a esta institución y se autoriza hospitalización. Se diagnostica como cuadro confusional agudo secundario a meningitis bacteriana como consecuencia de una celulitis periorbitaria. El dia de hoy el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, y aunque demuestra actitud de colaboración, permanece la bradipsiquia, bradifasia y el habla es incoherente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Varicela a los 6 años de edad.
Dificultades en la atención y el aprendizaje acompañado de hiperactividad a los 10 años para lo cual recibió tratamiento.
Cefalea ocasional desde la infancia no tratada por MD y antecedentes de Rinitis alérgica.
Traumáticos: Trauma craneal por golpe durante juego, en dos ocasiones, a los 5 y los 10 años, presentó vomito las dos veces, en el último episodio se realizó electrocardiograma el cual resultó normal.
Quirúrgicos: Negativo
Farmacológicos: Tratamiento con Ritalina durante 8 meses, a la edad de 10 años para tratamiento de problemas del aprendizaje.
Transfusionales: Negativo
Toxicológicos: No consumo de alcohol ni tabaco
Hospitalarios: Negativo
Inmunológicos: PAI completo para la edad
Uso del tiempo libre: Habitos de ejercicio (asiste a gimnasio), estudio (jornada de la mañana) y es instructor de polígono.
Socioeconómicos: Vive con sus padres y dos hermanos en casa de material con todos los servicios sanitarios y adecuada disposición de excretas en el barrio Fontana de Bucaramanga.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre sufre de migraña hace 7 años. Hay antecedentes de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial en abuelos maternos y paternos que aun viven. Rinitis alérgica en sus dos hermanos.
REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No pérdida de peso, no escalofrío, no diaforesis
Ojos: Dolor ocular izquierdo, edema parpebral izquierdo y enrojecimiento
Nariz: No obstrucción, no epistaxis, no rinorrea
Oidos: No hay signos externos de inflamación
Cuello: No rigidez nucal, no masas
Cardiovascular: Dolor torácico ocasional desde la infancia
Neurológico: Cefalea, vómito, alteraciones del lenguaje, bradipsiquia, alteraciones de la conciencia, ptosis parpebral izquierda, no hay trastornos en el control de esfínteres.
EXAMEN FÍSICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 100/60 FC: 78 lat/min FR: 15 rpm T: 36.0
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , presenta ptosis palpebral leve y edema parpebral izquierdo. Se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no hay signos de retinopatías, es posibles observar la papila y la mácula. La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema.
Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de bilateral coloración rosada, sin hipertrofia, y sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. En la lengua no se observan desviaciones, puede realizar movimientos en cualquier dirección y se observa perforación en la región anterior por pearcing. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, al igual que el paladar blando. No se observan amígdalas debido a amigdalectomía.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y con adenopatías no dolorosas de aproximadamente 1 cm de diámetro en triángulos anterior y posterior.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Paciente alerta, colaborador y orientado en las tres esferas.
De dominancia cerebral diestro, lenguaje hablado, gestual y escrito adecuado, memoria reciente y remota adecuada, cálculo adecuado y pensamiento lógico y coherente.
Pares craneales:
I: Olfato normal
II: agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, al examen de campimetría por confrontación se encuentra campo visual izquierdo reducido.
III, IV, VI: No hay ptosis parpebral y todos los movimientos oculares son normales
V: Reflejo corneano (+), sensibilidad normal y simétrica en las tres ramas del trigémino, función de los músculos masticatorios normal.
VII: Puede realizar los movimiento musculares de la cara, no se observan desviaciones de la comisura labial ni borrado del pliegue nasogeniano. El gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no se encuantra alterado.
VIII: Acumetría verbal normal, prueba de Romberg (-), no se observa lateropulsión, ni demás alteraciones en la postura y el equilibrio.
IX: Movimientos faríngeos normales
X: Presente el reflejo nauseoso, uvula sin desviaciones, no disfonía.
XI: Simetría de hombros, músculos eutróficos, oponen resistencia, fuerza muscular 5/5
XII: Puede realizar movimientos linguales en todas las direcciones, la fuerza en la musculatura lingual es normal y no se observan desviaciones.
Las pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-oreja son normales. Prueba de Barret para miembros superiores normal, no se observan paresias, plejías ni movimiento atáxicos. En las pruebas de Minganzzini y Barret para miembros inferiores, no se encuentran alteraciones.
Fuerza muscular 5/5
Tono muscular: normal
No rigidez
Coordinación: normal
Sensopercepción: normal
Reflejos tendinosos:
Der. Izq.
Rotuliano: ++ ++
Aquiliano: ++ ++
Mentoniano: ++ ++
Bicipital: ++ ++
Tricipital: + +
Radial ++ ++
Reflejo cutáneo-abdominal: -
No hay rigidez nucal, signos de kernig y Brudzinski negativos y signo de Babinski (-)
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