CASO CLÍNICO MARTES 17 DE MARZO DE 2009
Identificación: Me parece que la parte de la identificación está bien estructurada, aunque seria mejor que la parte “natural, residente y procedente” se ponga inmediatamente después de la fecha de nacimiento, para tener una impresión completa de lo que es el tiempo y el lugar en que nace la paciente, asi como el lugar donde habita. Me queda la duda, si datos como el número telefónico no se interrogan con frecuencia o si no se consignó en el resumen de la historia por cuestiones de privacidad.
Motivo de consulta: Creo que está bien consignado, es breve, conciso y con las propias palabras de la paciente.
Enfermedad actual: No se especifica bien cual es el tiempo de evolución del cuadro clínico, se dice que dos dias después a la aplicación de la terapia biologica, la paciente inicia los síntomas, pero no indican hace cuanto fue eso. Tampoco me indica cuánto tiempo después del comienzo de los síntomas inició el dolor pleurítico y cuál fue su duración. Faltó especificar un poco más sobre el tipo de dolor pleurítico (si fue quemante, constricitivo, punzante, etc)
Antecedentes: Están bien elaborados, y creo que están bien especificada la parte de antecedentes farmacológicos, que incluye el medicamento, la dosis y el tiempo de consumo. Creo que en esta paciente es muy importante conocer estos datos teniendo en cuenta el inicio de la enfermedad actual.
Revisión por sistemas: faltó especificar información de cada sistema en particular, por ejemplo no se habla de lo que se encontró en el estado general del paciente. Solo se consignan datos de los sistemas gastrointestinal (un solo dato positivo), osteomuscular y del ámbito psiquiátrico. Faltó especificar hallazgos positivos y negativos de los otros sistemas.
Análisis: Se trata de una paciente de sexo femenino de 21 años de edad, con antecedente de Lupus eritematoso sistémico, que ingresa con tensión baja, taquicárdica, taquipneica y su temperatura corporal normal. A la valoración por medicina interna se sospecha de neumonía adquirida en la comunidad asociada a derrame pleural derecho, explicada quizás por la taquipnea, la hipoventilación basal derecha, y la acrocianosis, y se inicia terapia con antibióticos. Es probable tambien que esta paciente esté presentado una reactivación del su enfermedad de base (LES) y se sospecha tambien de un proceso de isquemia (fenómeno de Reynaud) con afección cerebral principalmente, basándose en el episodio convulsivo tonico-clónico y la diplopía que presentó la paciente, como también en los episodios de delirio. Se sugiere el estudio de una vasculitis en Sistema nervioso central secundario a la enferemedad de base.