Historia clínica 16 marzo + EXAMEN FÍSICO

IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: N.O.Y.B
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 13 de julio de 1994
Natural, residente y procedente de: Bucaramanga, Santander. Barrio Fontana
Escolaridad: Noveno de bachillerato
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Estado civil: soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 12 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: SISBEN
Informante: madre
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 16 de marzo de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes

MOTIVO DE CONSULTA

Vómito, cafalea y alteraciones en el lenguaje

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 12 dias de evolución que inicia con cefalea de curso progresivo y que se mantiene hasta el momento de la consulta, acompañada por fiebre cuantificada en 38 C, la cual cede con ibuprofeno. Tres dias después del inicio de los síntomas se presenta un episodio de mareo y aparece dolor ocular intenso que se irradia a la región cefálica, acompañado de edema periorbitario que le ocasiona ptosis parpebral. Hace 5 dias consulta a la FOSCAL y se le diagnostica Celulitis preseptal y celulitis periorbitaria y se le prescribe Dicloxacilina e ibuprofeno para el tratamiento de la infección y los síntomas acompañantes. Un dia después presentó episodio de vómito posprandial en las horas de la noche y aparecen alteraciones en el lenguaje principalmente bradifasia y bradipsiquia por lo cual es traido de urgencias a esta institución y se autoriza hospitalización. Se diagnostica como cuadro confusional agudo secundario a meningitis bacteriana como consecuencia de una celulitis periorbitaria. El dia de hoy el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, y aunque demuestra actitud de colaboración, permanece la bradipsiquia, bradifasia y el habla es incoherente.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: Varicela a los 6 años de edad.
Dificultades en la atención y el aprendizaje acompañado de hiperactividad a los 10 años para lo cual recibió tratamiento.
Cefalea ocasional desde la infancia no tratada por MD y antecedentes de Rinitis alérgica.
Traumáticos: Trauma craneal por golpe durante juego, en dos ocasiones, a los 5 y los 10 años, presentó vomito las dos veces, en el último episodio se realizó electrocardiograma el cual resultó normal.
Quirúrgicos: Negativo
Farmacológicos: Tratamiento con Ritalina durante 8 meses, a la edad de 10 años para tratamiento de problemas del aprendizaje.
Transfusionales: Negativo
Toxicológicos: No consumo de alcohol ni tabaco
Hospitalarios: Negativo
Inmunológicos: PAI completo para la edad
Uso del tiempo libre: Habitos de ejercicio (asiste a gimnasio), estudio (jornada de la mañana) y es instructor de polígono.
Socioeconómicos: Vive con sus padres y dos hermanos en casa de material con todos los servicios sanitarios y adecuada disposición de excretas en el barrio Fontana de Bucaramanga.

ANTECEDENTES FAMILIARES

La madre sufre de migraña hace 7 años. Hay antecedentes de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial en abuelos maternos y paternos que aun viven. Rinitis alérgica en sus dos hermanos.

REVISIÓN POR SISTEMAS

General: No pérdida de peso, no escalofrío, no diaforesis
Ojos: Dolor ocular izquierdo, edema parpebral izquierdo y enrojecimiento
Nariz: No obstrucción, no epistaxis, no rinorrea
Oidos: No hay signos externos de inflamación
Cuello: No rigidez nucal, no masas
Cardiovascular: Dolor torácico ocasional desde la infancia
Neurológico: Cefalea, vómito, alteraciones del lenguaje, bradipsiquia, alteraciones de la conciencia, ptosis parpebral izquierda, no hay trastornos en el control de esfínteres.

EXAMEN FÍSICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 100/60 FC: 78 lat/min FR: 15 rpm T: 36.0

Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , presenta ptosis palpebral leve y edema parpebral izquierdo. Se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no hay signos de retinopatías, es posibles observar la papila y la mácula. La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema.
Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de bilateral coloración rosada, sin hipertrofia, y sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.

No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. En la lengua no se observan desviaciones, puede realizar movimientos en cualquier dirección y se observa perforación en la región anterior por pearcing. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, al igual que el paladar blando. No se observan amígdalas debido a amigdalectomía.

Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y con adenopatías no dolorosas de aproximadamente 1 cm de diámetro en triángulos anterior y posterior.


EXAMEN NEUROLÓGICO
Paciente alerta, colaborador y orientado en las tres esferas.

De dominancia cerebral diestro, lenguaje hablado, gestual y escrito adecuado, memoria reciente y remota adecuada, cálculo adecuado y pensamiento lógico y coherente.

Pares craneales:

I: Olfato normal

II: agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, al examen de campimetría por confrontación se encuentra campo visual izquierdo reducido.

III, IV, VI: No hay ptosis parpebral y todos los movimientos oculares son normales

V: Reflejo corneano (+), sensibilidad normal y simétrica en las tres ramas del trigémino, función de los músculos masticatorios normal.

VII: Puede realizar los movimiento musculares de la cara, no se observan desviaciones de la comisura labial ni borrado del pliegue nasogeniano. El gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no se encuantra alterado.

VIII: Acumetría verbal normal, prueba de Romberg (-), no se observa lateropulsión, ni demás alteraciones en la postura y el equilibrio.

IX: Movimientos faríngeos normales

X: Presente el reflejo nauseoso, uvula sin desviaciones, no disfonía.

XI: Simetría de hombros, músculos eutróficos, oponen resistencia, fuerza muscular 5/5

XII: Puede realizar movimientos linguales en todas las direcciones, la fuerza en la musculatura lingual es normal y no se observan desviaciones.

Las pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-oreja son normales. Prueba de Barret para miembros superiores normal, no se observan paresias, plejías ni movimiento atáxicos. En las pruebas de Minganzzini y Barret para miembros inferiores, no se encuentran alteraciones.

Fuerza muscular 5/5
Tono muscular: normal
No rigidez
Coordinación: normal
Sensopercepción: normal

Reflejos tendinosos:

Der. Izq.
Rotuliano: ++ ++
Aquiliano: ++ ++
Mentoniano: ++ ++
Bicipital: ++ ++
Tricipital: + +
Radial ++ ++

Reflejo cutáneo-abdominal: -

No hay rigidez nucal, signos de kernig y Brudzinski negativos y signo de Babinski (-)