CASO CLÍNICO 24 DE MARZO DE 2009
Análisis:

Identificación: En la identificación faltó colocar la ocupación del paciente (la cual es muy importante porque ya sabemos que hay ciertas patologías que se relacionan con el oficio), la entidad aseguradora, la fecha de elaboración de la historia clínica y el lugar de residencia del paciente, el cual puede ser diferente del lugar de procedencia y de nacimiento.
Motivo de Consulta: Me parece que está bien, es claro, conciso y escrito entre comillas por ser las palabras del paciente.

Enfermedad actual: Creo que pudo redactarse mejor, en cuanto a la primera parte lo escribiría por ejemplo de esta manera: “Cuadro clínico de 5 meses de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores…”. Falta colocar cuando comenzó la astenia y la adinamia, o si su inicio fue concomitante al inicio del edema, y cuánto tiempo después de iniciar el edema, este progresó a ser de pared abdominal y luego de miembros superiores. Se puede indicar con cuántas almohadas duerme el paciente para indicar que tan severa es la ortopnea.

Antecedentes: En antecedentes patológicos, en cuanto a la úlcera gástrica, la hipertensión arterial y la ICC, se debería indicar si el diagnóstico fue médico, si recibió tratamiento y por cuanto tiempo, y por ejemplo en el caso de la úlcera gástrica, colocar si ha concepto del paciente, la enfermedad ha mejorado, ha empeorado, o ha permanecido igual. En cuanto a la hipertrofia prostática, colocaría mejor hiperplasia prostática y hace cuanto fue diagnosticada y mediante qué exámenes.
En cuanto a los antecedentes transfusionales, si el paciente lo recuerda, es bueno colocar el número de transfusiones, el volumen, y la fecha. En los antecedentes socioeconómicos, indicar el número de personas con las que vive el paciente, para saber si hay hacinamiento, y preguntar datos como por ejemplo si convive con tosedores crónicos.

Revisión por sistemas: Faltó colocar la revisión general ya que el paciente presenta astenia y adinamia, es importante en este caso interrogar si ha habido pérdida de peso y anorexia. El paciente presenta disnea y ortopnea que no están referidas en sistema respiratorio. En sistema gastrointestinal faltó indicar si ha habido o no nauseas y vómito, y si el paciente ha presentado dolor abdominal. En genito-urinario especificar si el paciente ha presentado dolor lumbar.
Se puede observar que faltan varios sistemas por consignar síntomas negativos o positivos, pero quizá esto pueda explicarse por falta de tiempo, o porque el paciente no estaba en las mejores condiciones para la entrevista, o porque el interrogador no consideró importante consignar otros datos, quizás porque no se relacionaban con el motivo de consulta o la enfermedad actual.
Análisis del paciente: Paciente en malas condiciones generales, hipertenso, taquipneico, con FC normal, sin fiebre al ingreso. Presenta Ingurgitación yugular grado III, disnea de pequeños esfuerzos, hepatomegalia y anasarca. En el análisis realizado en el servicio de urgencias se indica que el paciente presenta cuadro clínico compatible con ICC, para lo cual se inicia tratamiento. Debido a las alteraciones encontradas en el uroanálisis, se propone estudiar síndrome nefrótico y se solicita valoración por nefrología. Se realizó además Rx de tórax que muestra derrame pleural con edema agudo de pulmón. Se propone estudiar un posible mieloma múltiple, teniendo en cuenta la edad, la anemia y la insuficiencia renal que presenta el paciente.