IDENTIFICACIÓN
Me parece que está bien, solo faltó especificar la fecha de elaboración de la historia clínica, porque puede no ser la misma fecha de ingreso al HUS, y faltó colocar el nombre del entrevistador.
MOTIVO DE CONSULTA
Me parece que está bien, no es posible colocarlo en términos médicos, pues al parecer el paciente fue encontrado en esa condición pero no se observó que sucedió antes de eso, no se sabe cómo cayó el paciente, o si antes hubo una convulsión, etc.
ENFERMEDAD ACTUAL
Debido a que se trata de un cuadro clínico agudo, su descripción es muy concisa. No se tiene información sobre las circunstancias en que se presentó el síntoma, por ejemplo, si el paciente estaba en reposo, haciendo ejercicio o algún tipo de esfuerzo. Esta falta de información puede deberse a la afasia y a que el paciente se encontraba solo cuando ocurrió el evento.
ANTECEDENTES
En cuanto a la fractura de cúbito y radio que aparece en antecedentes quirúrgicos, quedaría mejor en traumatológicos, ya que no se indica la realización de alguna intervención quirúrgica en esa ocasión. Los datos consignados son concisos por tratarse de una urgencia.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Me parece que está bien redactada, aunque falta consignar datos con respecto a otros sistemas de importancia como el cardiovascular.
EXAMEN FÍSICO
Se trata de un paciente que ingresa al servicio de urgencias hipertenso, taquipneico, sin fiebre y con frecuencia cardiaca normal. . En cuanto a su estado neurológico, se encuentra estuporoso, afásico, hemiparésico y con parálisis facial central. Considero adecuada la descripción hecha en examen físico aunque faltó indicar las condiciones generales del paciente y no se evaluó la sensibilidad. En el examen físico de ingreso no se indica que se haya realizado fondo de ojo, el cual es muy importante en este paciente.
La descripción de los reflejos es adecuada, al igual que la evaluación de los demás sistemas.
lunes, 13 de abril de 2009
martes, 7 de abril de 2009
Historia clínica n° 3 2 de abril
IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: XXXXXXXXXXXX
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 19 de noviembre de 1964 44 años
Lugar de nacimiento: Lebrija, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: conductor
Religión: Católica
Estado civil: Unión libre
Fecha de ingreso a urgencias: 24 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: XXXXXXXXX
Informante: paciente
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 2 de abril de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre hace 2 meses”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con fiebre no cuantificada de predominio nocturno, con diaforesis y escalofrío. Desde hace 15 días inicia dolor torácico derecho, tipo punzada, progresivo, intenso, lo despierta por las noches, se irradia a espalda y hombro derecho y se alivia con el decúbito lateral. El dolor se acompaña de tos con expectoración mucoide y hemoptisis (aproximadamente 1 cucharada) de predominio matutino y disnea de pequeños esfuerzos. La sintomatología se acompaña de hiporexia, astenia y adinamia.
ANTECEDENTES
PERSONALES
• Patológicos: Fiebre tifoidea hace 17 años
Peritonitis por apendicitis perforada hace 17 años
Urolitiasis hace 15 años
Diabetes Mellitus hace 10 años
• Quirúrgicos: Laparotomía por peritonitis hace 17 años.
• Traumatológicos: no refiere
• Hospitalarios: Por las patologías descritas
• Farmacológicos y transfusionales: Glibenclamida y Acetaminofen
• Alérgicos: no refiere
• Toxicológicos: fumador de 4 cigarrillos por día, durante 15 años hasta hace 10 años. Bebe aproximadamente 4 cervezas diarias y se embriagaba cada 8 días hasta hace 10 años.
• Socioeconómicos: Vive hace 11 meses en el INPEC, y duerme en colchoneta con una persona más en la celda. Refiere la presencia de tosedores crónicos y personas con TB a su alrededor.
FAMILIARES: Padre con EPOC e HTA, Madre con Diabetes Mellitus, Hermano epiléptico
REVISIÓN POR SISTEMAS
• General: Pérdida de peso, fiebre
• Piel y faneras: No refiere
• Ojos: Epífora, ardor y prurito en ojo derecho
• Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, ni prurito
• Oídos: No refiere otalgia, otorrea ni hipoacusia
• Orofaringe: No refiere dolor de garganta, sialorrea ni disfagia
• Cuello: No refiere dolor ni presencia de masas
• Respiratorio: Tos sin expectoración, disnea y dolor torácico. No refiere chillidos.
• Cardiovascular: No refiere síncope, cianosis distal, palpitaciones ni ortopnea
• Digestivo: No refiere dispepsia, dolor abdominal, diarrea, melenas ni constipación intestinal
• Urológico: no refiere dolor lumbar, polaquiuria, disuria o hematuria
• Endocrino: sed e hiporexia
• Neurológico: Cefalea intensa, tipo picada, de predominio frontal, no refiere lipotimias
EXAMEN FÍSICO:
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 130/70 FC: 92 lat/min FR: 22 rpm To: 37.2 Co
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , no presenta ptosis palpebral, se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no es posible observar la papila ni la mácula.
La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema. Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de coloración rojiza, sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. Arcadas dentarias completas, de color amarillo, con calzas en los segundos molares y sin caries.
En la lengua no se observan desviaciones ni heridas, puede realizar movimientos en cualquier dirección, no hay presencia de saburra oral. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, es de coloración rosada, al igual que el paladar blando.
Amígdalas pequeñas no dolorosas, sin criptas, ni caseum.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y sin presencia de masas.
Nombre y apellidos: XXXXXXXXXXXX
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 19 de noviembre de 1964 44 años
Lugar de nacimiento: Lebrija, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: conductor
Religión: Católica
Estado civil: Unión libre
Fecha de ingreso a urgencias: 24 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: XXXXXXXXX
Informante: paciente
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 2 de abril de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre hace 2 meses”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con fiebre no cuantificada de predominio nocturno, con diaforesis y escalofrío. Desde hace 15 días inicia dolor torácico derecho, tipo punzada, progresivo, intenso, lo despierta por las noches, se irradia a espalda y hombro derecho y se alivia con el decúbito lateral. El dolor se acompaña de tos con expectoración mucoide y hemoptisis (aproximadamente 1 cucharada) de predominio matutino y disnea de pequeños esfuerzos. La sintomatología se acompaña de hiporexia, astenia y adinamia.
ANTECEDENTES
PERSONALES
• Patológicos: Fiebre tifoidea hace 17 años
Peritonitis por apendicitis perforada hace 17 años
Urolitiasis hace 15 años
Diabetes Mellitus hace 10 años
• Quirúrgicos: Laparotomía por peritonitis hace 17 años.
• Traumatológicos: no refiere
• Hospitalarios: Por las patologías descritas
• Farmacológicos y transfusionales: Glibenclamida y Acetaminofen
• Alérgicos: no refiere
• Toxicológicos: fumador de 4 cigarrillos por día, durante 15 años hasta hace 10 años. Bebe aproximadamente 4 cervezas diarias y se embriagaba cada 8 días hasta hace 10 años.
• Socioeconómicos: Vive hace 11 meses en el INPEC, y duerme en colchoneta con una persona más en la celda. Refiere la presencia de tosedores crónicos y personas con TB a su alrededor.
FAMILIARES: Padre con EPOC e HTA, Madre con Diabetes Mellitus, Hermano epiléptico
REVISIÓN POR SISTEMAS
• General: Pérdida de peso, fiebre
• Piel y faneras: No refiere
• Ojos: Epífora, ardor y prurito en ojo derecho
• Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, ni prurito
• Oídos: No refiere otalgia, otorrea ni hipoacusia
• Orofaringe: No refiere dolor de garganta, sialorrea ni disfagia
• Cuello: No refiere dolor ni presencia de masas
• Respiratorio: Tos sin expectoración, disnea y dolor torácico. No refiere chillidos.
• Cardiovascular: No refiere síncope, cianosis distal, palpitaciones ni ortopnea
• Digestivo: No refiere dispepsia, dolor abdominal, diarrea, melenas ni constipación intestinal
• Urológico: no refiere dolor lumbar, polaquiuria, disuria o hematuria
• Endocrino: sed e hiporexia
• Neurológico: Cefalea intensa, tipo picada, de predominio frontal, no refiere lipotimias
EXAMEN FÍSICO:
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 130/70 FC: 92 lat/min FR: 22 rpm To: 37.2 Co
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , no presenta ptosis palpebral, se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no es posible observar la papila ni la mácula.
La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema. Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de coloración rojiza, sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.
No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. Arcadas dentarias completas, de color amarillo, con calzas en los segundos molares y sin caries.
En la lengua no se observan desviaciones ni heridas, puede realizar movimientos en cualquier dirección, no hay presencia de saburra oral. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, es de coloración rosada, al igual que el paladar blando.
Amígdalas pequeñas no dolorosas, sin criptas, ni caseum.
Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y sin presencia de masas.
miércoles, 1 de abril de 2009
Día Mundial de la TUBERCULOSIS-2009
La estabilización de la epidemia de tuberculosis en nuestro país es otro “falso positivo”, actualmente se consideran tres factores estrechamente ligados al concepto de enfermedad emergente: en primera instancia, el factor socio-económico del que a su vez deriva el segundo, la desigualdad; y tercero pero no menos relevante ante los que estudian la panorámica existente de este fenómeno: “El factor conocimiento”. Es la razón por la cual pienso que eventos como este que promueven el hecho de entender que detener la epidemia de tuberculosis, no es lejano a nuestras posibilidades esclarecer los factores tras la dinámica de transmisión, sino todo lo contrario, la fuente de conocimiento sobre su epidemiología, la falta de sensibilización política y social hacia este “bacilo” que no discrimina entre edades, se encuentra al alcance de nuestras mentes ávidas de saber y nuestro deseo de utilizar el mismo para servir a la comunidad.
EPIDEMIOLOGIA DE TBC/ LECCIONES APRENDIDAS EN ESUTDIO DE COHORTE
María Patricia Arbeláez. Universidad de Antioquia
Esta ponencia hizo énfasis en la dinámica de transmisión de la TB, partiendo del hecho de que no todo individuo que esta en contacto con un paciente bacilífero tiene igual probabilidad de adquirir la enfermedad, sino que tan solo un 30% se infecta. De lo cual se concluye que la convivencia con el paciente bacilífero contribuye entre un 10 al 12% en la incidencia o aparición de nuevos casos entre los convivientes que estuvieron en contacto por 1 año (siendo estos definidos como aquellos que permanecen en estrecho contacto como vivir 6 personas en una casa de tamaño promedio de 60 m2, lo que se consideraría hacinamiento). El estudio epidemiológico realizado consistió en la realización de tres cohortes en las ciudades de Medellín, Cali y Popayán, donde el factor EXPOSICÓN de 2000 convivientes * sanos, a los cuales se les realizo seguimiento durante dos años mediante visitas realizadas cada tres meses, actividades educativas y la aplicación de pruebas de tuberculina (500 de los convivientes) y pruebas de respuesta a Interferón gamma (marcadores CFP y CFP 10). Se analizaron variables como antecedentes de haber padecido la enfermedad previamente, la intensidad con la que el conviviente estuvo expuesto ala paciente bacilífero, es decir, si este simplemente habitaba bajo el mismo techo o dormía en la misma cama. Al final se logro romper el paradigma de que en nuestro país no es posible realizar este tipo de estudios debido a los altos índices de deserción, ya que menos del 3% de los convivientes no continuaron como parte del el estudio, pero es aquí donde el alto riesgo de mortalidad se convirtió realmente en el mayor impedimento. En cuanto a los resultados arrojados por el estudio, se determino que la población adulto-joven prevalece en el más alto punto de la dinámica de transmisión de TB, los convivientes tienen al menos el dobles del riesgo de la población en general de contraer infección, y pues a mi consideración el dato más notable fu en relación a los niños convivientes * entre los 1 y 4 años tienen el 21% de probabilidad de desarrollar la enfermedad, lo que me lleva a plantear el mismo cuestionamiento que se realizo durante la ponencia: ¿Dónde esta la intervención ante la infección latente? Si estás cifras se aproximan a la realidad ¿cómo es posible que figuren tan solo 15% de probabilidad de desarrollar la infección en menores de 15 años? ¿Cuántos de los casos en esta parte de la población están siendo subdiagnósticados?
Multidrogoresistencia:
Doc. Carlos Awad García
Durante la ponencia se realizo un recuento de lo que ha sido el manejo farmacológico de la TB desde 1952 con el esquema: Estreptomicina, PAS, Isoniazida. Hasta el actualmente utilizado. Donde se plantea que la resistencia del bacilo tuberculoso al esquema contra las cepas MDR son Rinfapicina e Isoniazida que representa en el mundo 500.000 casos marcando los índices de mortalidad, y en Colombia el 2.38%. Otro de los esquemas expuestos contra la cepa XDR son medicamentos de segunda línea, Quinolona, Amikacina, Etionamida y PAS. Durante la ponencia se explico una serie de términos relacionados al tema como: Monoresistencia, Poliresistencia y Resistencia Global. Se hizo énfasis en los conceptos de Resistencia natural, la cual es independiente para cada fármaco. Resistencia in vitro, la cual es registrada dentro del laboratorio. ¿Cómo se hace el diagnóstico? Se sospecha debido a factores como el empeoramiento clínico del paciente, descartando que este sea debido a reacciones tóxicas al medicamento o comorbilidad con otras patologías (siendo signo de mal pronóstico compromiso pulmonar en paciente VIH+), otros es la poca adherencia al tratamiento o abandono por completo del mismo. También se considera la posibilidad de que el individuo estuviese expuesto a la cepa MDR en la residencia o lugar de trabajo, dando el ejemplo donde se han encontrado mayor número casos donde prevalece este factor es en la ciudad de Buenaventura, Colombia.
TB Y VIH:
Desde la panorámica actual en la que se consideran dos posibilidades en el fenómeno de coinfección TB/VIH puede ser tanto una reactivación endógena o una reinfección exógena, lo que notablemente incrementa el riesgo de mortalidad entre los pacientes. Se han planteado esquemas de tratamientos especiales como el uso adecuado de dosis intermitentes, aunque se presentan problemas relacionados con los tratamientos AVR y la aparición de múltiples efecto os secundarios. De esta coinfección el mayor porcentaje de TB es pulmonar, la enfermedad extrapulmonar se presenta en pacientes con CD4+ de 0-100, lo que explica porque pacientes con CD4+ < 200 presentan un mayor índice de fracaso frente al tratamiento así como recaídas, también el hecho de la monoresistencia farmacológica al manejo con Rifampicina. *La OMS recomienda que no se debe cambiar este esquema a pesar de los efectos secundarios. En Santander se han encontrado 34 casos de coinfección, siendo las ciudades de Bucaramanga, Barranca y Floridablanca, las que más aportan casos. En áreas urbanas el 50 % de los casos de TB es debido a reinfección más no por reactivación.
En relación a las reacciones paradódijicas: IRIS, adenopatías entre otras. Se debe descartar la falla del tratamiento, multidrogoresistencia, hipersensibilidad al tratamiento o presencia de otras infecciones. Manejo de acuerdo a la gravedad del caso: Si es leve o moderado: AINES. En casos de mayor severidad se recomienda el uso de corticoides y suspender el tratamiento antirretroviral.
En conclusión, se debe tomar en consideración que “TODO PACIENTE CON PPS≥ a 5 mm y VIH+ debe estar recibiendo profilaxis.”
La estabilización de la epidemia de tuberculosis en nuestro país es otro “falso positivo”, actualmente se consideran tres factores estrechamente ligados al concepto de enfermedad emergente: en primera instancia, el factor socio-económico del que a su vez deriva el segundo, la desigualdad; y tercero pero no menos relevante ante los que estudian la panorámica existente de este fenómeno: “El factor conocimiento”. Es la razón por la cual pienso que eventos como este que promueven el hecho de entender que detener la epidemia de tuberculosis, no es lejano a nuestras posibilidades esclarecer los factores tras la dinámica de transmisión, sino todo lo contrario, la fuente de conocimiento sobre su epidemiología, la falta de sensibilización política y social hacia este “bacilo” que no discrimina entre edades, se encuentra al alcance de nuestras mentes ávidas de saber y nuestro deseo de utilizar el mismo para servir a la comunidad.
EPIDEMIOLOGIA DE TBC/ LECCIONES APRENDIDAS EN ESUTDIO DE COHORTE
María Patricia Arbeláez. Universidad de Antioquia
Esta ponencia hizo énfasis en la dinámica de transmisión de la TB, partiendo del hecho de que no todo individuo que esta en contacto con un paciente bacilífero tiene igual probabilidad de adquirir la enfermedad, sino que tan solo un 30% se infecta. De lo cual se concluye que la convivencia con el paciente bacilífero contribuye entre un 10 al 12% en la incidencia o aparición de nuevos casos entre los convivientes que estuvieron en contacto por 1 año (siendo estos definidos como aquellos que permanecen en estrecho contacto como vivir 6 personas en una casa de tamaño promedio de 60 m2, lo que se consideraría hacinamiento). El estudio epidemiológico realizado consistió en la realización de tres cohortes en las ciudades de Medellín, Cali y Popayán, donde el factor EXPOSICÓN de 2000 convivientes * sanos, a los cuales se les realizo seguimiento durante dos años mediante visitas realizadas cada tres meses, actividades educativas y la aplicación de pruebas de tuberculina (500 de los convivientes) y pruebas de respuesta a Interferón gamma (marcadores CFP y CFP 10). Se analizaron variables como antecedentes de haber padecido la enfermedad previamente, la intensidad con la que el conviviente estuvo expuesto ala paciente bacilífero, es decir, si este simplemente habitaba bajo el mismo techo o dormía en la misma cama. Al final se logro romper el paradigma de que en nuestro país no es posible realizar este tipo de estudios debido a los altos índices de deserción, ya que menos del 3% de los convivientes no continuaron como parte del el estudio, pero es aquí donde el alto riesgo de mortalidad se convirtió realmente en el mayor impedimento. En cuanto a los resultados arrojados por el estudio, se determino que la población adulto-joven prevalece en el más alto punto de la dinámica de transmisión de TB, los convivientes tienen al menos el dobles del riesgo de la población en general de contraer infección, y pues a mi consideración el dato más notable fu en relación a los niños convivientes * entre los 1 y 4 años tienen el 21% de probabilidad de desarrollar la enfermedad, lo que me lleva a plantear el mismo cuestionamiento que se realizo durante la ponencia: ¿Dónde esta la intervención ante la infección latente? Si estás cifras se aproximan a la realidad ¿cómo es posible que figuren tan solo 15% de probabilidad de desarrollar la infección en menores de 15 años? ¿Cuántos de los casos en esta parte de la población están siendo subdiagnósticados?
Multidrogoresistencia:
Doc. Carlos Awad García
Durante la ponencia se realizo un recuento de lo que ha sido el manejo farmacológico de la TB desde 1952 con el esquema: Estreptomicina, PAS, Isoniazida. Hasta el actualmente utilizado. Donde se plantea que la resistencia del bacilo tuberculoso al esquema contra las cepas MDR son Rinfapicina e Isoniazida que representa en el mundo 500.000 casos marcando los índices de mortalidad, y en Colombia el 2.38%. Otro de los esquemas expuestos contra la cepa XDR son medicamentos de segunda línea, Quinolona, Amikacina, Etionamida y PAS. Durante la ponencia se explico una serie de términos relacionados al tema como: Monoresistencia, Poliresistencia y Resistencia Global. Se hizo énfasis en los conceptos de Resistencia natural, la cual es independiente para cada fármaco. Resistencia in vitro, la cual es registrada dentro del laboratorio. ¿Cómo se hace el diagnóstico? Se sospecha debido a factores como el empeoramiento clínico del paciente, descartando que este sea debido a reacciones tóxicas al medicamento o comorbilidad con otras patologías (siendo signo de mal pronóstico compromiso pulmonar en paciente VIH+), otros es la poca adherencia al tratamiento o abandono por completo del mismo. También se considera la posibilidad de que el individuo estuviese expuesto a la cepa MDR en la residencia o lugar de trabajo, dando el ejemplo donde se han encontrado mayor número casos donde prevalece este factor es en la ciudad de Buenaventura, Colombia.
TB Y VIH:
Desde la panorámica actual en la que se consideran dos posibilidades en el fenómeno de coinfección TB/VIH puede ser tanto una reactivación endógena o una reinfección exógena, lo que notablemente incrementa el riesgo de mortalidad entre los pacientes. Se han planteado esquemas de tratamientos especiales como el uso adecuado de dosis intermitentes, aunque se presentan problemas relacionados con los tratamientos AVR y la aparición de múltiples efecto os secundarios. De esta coinfección el mayor porcentaje de TB es pulmonar, la enfermedad extrapulmonar se presenta en pacientes con CD4+ de 0-100, lo que explica porque pacientes con CD4+ < 200 presentan un mayor índice de fracaso frente al tratamiento así como recaídas, también el hecho de la monoresistencia farmacológica al manejo con Rifampicina. *La OMS recomienda que no se debe cambiar este esquema a pesar de los efectos secundarios. En Santander se han encontrado 34 casos de coinfección, siendo las ciudades de Bucaramanga, Barranca y Floridablanca, las que más aportan casos. En áreas urbanas el 50 % de los casos de TB es debido a reinfección más no por reactivación.
En relación a las reacciones paradódijicas: IRIS, adenopatías entre otras. Se debe descartar la falla del tratamiento, multidrogoresistencia, hipersensibilidad al tratamiento o presencia de otras infecciones. Manejo de acuerdo a la gravedad del caso: Si es leve o moderado: AINES. En casos de mayor severidad se recomienda el uso de corticoides y suspender el tratamiento antirretroviral.
En conclusión, se debe tomar en consideración que “TODO PACIENTE CON PPS≥ a 5 mm y VIH+ debe estar recibiendo profilaxis.”
Historia clínica 26 de marzo
IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: J.M
Género: masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 20 de julio de 1957, 51 años
Lugar de Nacimiento: Cimitarra
Lugar de procedencia: Puerto Parra
Escolaridad: 3º de primaria
Ocupación: Agricultor
Religión: Adventista
Estado civil: Soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 15 de marzo de 2009
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 26 de marzo de 2009
Entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Astenia, epistaxis y secreciones sanguinolentas en cavidad oral.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 3 meses de evolución que inicia con astenia que se hace progresiva, y aparece según refiere el paciente “cuando se me baja la hemoglobina”. Aproximadamente tres dias después aparece epistaxis en tres ocasiones y secreciones sanguinolentas de origen no ondontológico en la cavidad oral. Este cuadro clínico hace consultar al paciente en el puesto de salud de Puerto Parra donde se realiza hematocrito y se encuentra un valor de hemoglobina de 2.0 y plaquetas inferiores a 4000 según refiere el paciente; se remite al hospital de Barranca Bermeja donde estuvo hospitalizado durante un dia, se aplicaron tres unidades de glóbulos rojos y fue dado de alta por mejoría de los síntomas. Aproximadamente dos dias después consulta por el mismo cuadro clínico y es remitido al Hospital Universitario de Santander donde es hospitalizado durante 15 dias y se le realiza aspirado de médula ósea en dos ocasiones, TAC y elisa para VIH, entre otros exámenes que el paciente no recuerda. Nuevamente es dado de alta y hospitalizado el 15 de marzo del presente mes hasta el dia de hoy. El paciente refiere haber presentado cefalea de intensidad muy leve que acompaña a la adinamia y no ha presentado mareos.
ANTECEDENTES
Antecedentes personales:
- Patológicos: Sarampión en la infancia y fiebre tifoidea a los 12 años
- Quirúrgicos y traumatológicos: Negativo
- Hospitalarios: Negativo
- Farmacológicos y transfusionales: Durante la presente hospitalización se le administra por via oral acido acetilsalicílico una tableta y media cada dos dias por la noche, Omeprazol una cápsula todas las noches y sulfato ferroso una tableta por las tardes, No recuerda la concentración de los medicamentos administrados. Desde el inico del cuadro clínico ha recibido 5 unidades de glóbulos rojos y plaquetas.
- Toxicológicos: Consumo de alcohol (Aguardiente, Brandy y Ron) desde los 18 años hasta los 30, cada 8 dias y llegaba a la embriaguez.
Tabaquismo desde los 18 hasta los 25 años, un paquete por dia (20 cigarrillos).
- Uso del tiempo libre: Habitos dietéticos: Consume arroz, caldos, huevo, pescado, carne de cerdo y de aves, consume a diario naranja y mango. Refiere tener buen apetito y un sueño reparador durante toda la noche.
- Socioeconómicos: Vive con su hijo de 18 años en casa de material, piso de concreto y techo de zinc.
Antecedentes familiares: Ambos padres con artritis, no se han presentado en la familia cuadros clínicos similares a los del paciente en el último año.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
- General: Astenia, adinamia.
- Piel: No refiere diaforesis, máculas, escalofríos
- Ojos: No refiere epífora, dolor ocular ni enrojecimiento
- Nariz: Epistaxis antes y durante la hospitalización, no rinorrea ni prurito
- Oidos: No refiere otalgia, vértigo, prurito, otorrea ni otoliquia
- Orofaringe: No refiere diasfagia
- Cardiorrespiratorio: Dolor precordial leve que aparece con la adinamia, no refiere disnea, cianosis, ni palpitaciones.
- Gastrointestinal: No refiere dispepsia, hematemesis ni melenas
- Urológico: No refiere dolor lumbar, coluria, hematuria ni disuria
- Neurológico: No refiere síncope, mareos ni convulsiones
- Endocrino: No refiere diaforesis, polidipsia ni cambios en la salivación
- Articular: No refiere artralgias
- Linforeticular y hematopoyético: No refiere púrpuras ni petequias
- Psiquiátricos: No refiere depresión, tristeza o ganas de salir corriendo.
Nombres y apellidos: J.M
Género: masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 20 de julio de 1957, 51 años
Lugar de Nacimiento: Cimitarra
Lugar de procedencia: Puerto Parra
Escolaridad: 3º de primaria
Ocupación: Agricultor
Religión: Adventista
Estado civil: Soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 15 de marzo de 2009
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 26 de marzo de 2009
Entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes
MOTIVO DE CONSULTA
Astenia, epistaxis y secreciones sanguinolentas en cavidad oral.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 3 meses de evolución que inicia con astenia que se hace progresiva, y aparece según refiere el paciente “cuando se me baja la hemoglobina”. Aproximadamente tres dias después aparece epistaxis en tres ocasiones y secreciones sanguinolentas de origen no ondontológico en la cavidad oral. Este cuadro clínico hace consultar al paciente en el puesto de salud de Puerto Parra donde se realiza hematocrito y se encuentra un valor de hemoglobina de 2.0 y plaquetas inferiores a 4000 según refiere el paciente; se remite al hospital de Barranca Bermeja donde estuvo hospitalizado durante un dia, se aplicaron tres unidades de glóbulos rojos y fue dado de alta por mejoría de los síntomas. Aproximadamente dos dias después consulta por el mismo cuadro clínico y es remitido al Hospital Universitario de Santander donde es hospitalizado durante 15 dias y se le realiza aspirado de médula ósea en dos ocasiones, TAC y elisa para VIH, entre otros exámenes que el paciente no recuerda. Nuevamente es dado de alta y hospitalizado el 15 de marzo del presente mes hasta el dia de hoy. El paciente refiere haber presentado cefalea de intensidad muy leve que acompaña a la adinamia y no ha presentado mareos.
ANTECEDENTES
Antecedentes personales:
- Patológicos: Sarampión en la infancia y fiebre tifoidea a los 12 años
- Quirúrgicos y traumatológicos: Negativo
- Hospitalarios: Negativo
- Farmacológicos y transfusionales: Durante la presente hospitalización se le administra por via oral acido acetilsalicílico una tableta y media cada dos dias por la noche, Omeprazol una cápsula todas las noches y sulfato ferroso una tableta por las tardes, No recuerda la concentración de los medicamentos administrados. Desde el inico del cuadro clínico ha recibido 5 unidades de glóbulos rojos y plaquetas.
- Toxicológicos: Consumo de alcohol (Aguardiente, Brandy y Ron) desde los 18 años hasta los 30, cada 8 dias y llegaba a la embriaguez.
Tabaquismo desde los 18 hasta los 25 años, un paquete por dia (20 cigarrillos).
- Uso del tiempo libre: Habitos dietéticos: Consume arroz, caldos, huevo, pescado, carne de cerdo y de aves, consume a diario naranja y mango. Refiere tener buen apetito y un sueño reparador durante toda la noche.
- Socioeconómicos: Vive con su hijo de 18 años en casa de material, piso de concreto y techo de zinc.
Antecedentes familiares: Ambos padres con artritis, no se han presentado en la familia cuadros clínicos similares a los del paciente en el último año.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
- General: Astenia, adinamia.
- Piel: No refiere diaforesis, máculas, escalofríos
- Ojos: No refiere epífora, dolor ocular ni enrojecimiento
- Nariz: Epistaxis antes y durante la hospitalización, no rinorrea ni prurito
- Oidos: No refiere otalgia, vértigo, prurito, otorrea ni otoliquia
- Orofaringe: No refiere diasfagia
- Cardiorrespiratorio: Dolor precordial leve que aparece con la adinamia, no refiere disnea, cianosis, ni palpitaciones.
- Gastrointestinal: No refiere dispepsia, hematemesis ni melenas
- Urológico: No refiere dolor lumbar, coluria, hematuria ni disuria
- Neurológico: No refiere síncope, mareos ni convulsiones
- Endocrino: No refiere diaforesis, polidipsia ni cambios en la salivación
- Articular: No refiere artralgias
- Linforeticular y hematopoyético: No refiere púrpuras ni petequias
- Psiquiátricos: No refiere depresión, tristeza o ganas de salir corriendo.
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