Historia clínica n° 3 2 de abril

IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: XXXXXXXXXXXX
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 19 de noviembre de 1964 44 años
Lugar de nacimiento: Lebrija, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: conductor
Religión: Católica
Estado civil: Unión libre
Fecha de ingreso a urgencias: 24 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: XXXXXXXXX
Informante: paciente
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 2 de abril de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes

MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre hace 2 meses”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con fiebre no cuantificada de predominio nocturno, con diaforesis y escalofrío. Desde hace 15 días inicia dolor torácico derecho, tipo punzada, progresivo, intenso, lo despierta por las noches, se irradia a espalda y hombro derecho y se alivia con el decúbito lateral. El dolor se acompaña de tos con expectoración mucoide y hemoptisis (aproximadamente 1 cucharada) de predominio matutino y disnea de pequeños esfuerzos. La sintomatología se acompaña de hiporexia, astenia y adinamia.

ANTECEDENTES
PERSONALES
• Patológicos: Fiebre tifoidea hace 17 años
Peritonitis por apendicitis perforada hace 17 años
Urolitiasis hace 15 años
Diabetes Mellitus hace 10 años
• Quirúrgicos: Laparotomía por peritonitis hace 17 años.
• Traumatológicos: no refiere
• Hospitalarios: Por las patologías descritas
• Farmacológicos y transfusionales: Glibenclamida y Acetaminofen
• Alérgicos: no refiere
• Toxicológicos: fumador de 4 cigarrillos por día, durante 15 años hasta hace 10 años. Bebe aproximadamente 4 cervezas diarias y se embriagaba cada 8 días hasta hace 10 años.
• Socioeconómicos: Vive hace 11 meses en el INPEC, y duerme en colchoneta con una persona más en la celda. Refiere la presencia de tosedores crónicos y personas con TB a su alrededor.

FAMILIARES: Padre con EPOC e HTA, Madre con Diabetes Mellitus, Hermano epiléptico

REVISIÓN POR SISTEMAS
• General: Pérdida de peso, fiebre
• Piel y faneras: No refiere
• Ojos: Epífora, ardor y prurito en ojo derecho
• Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, ni prurito
• Oídos: No refiere otalgia, otorrea ni hipoacusia
• Orofaringe: No refiere dolor de garganta, sialorrea ni disfagia
• Cuello: No refiere dolor ni presencia de masas
• Respiratorio: Tos sin expectoración, disnea y dolor torácico. No refiere chillidos.
• Cardiovascular: No refiere síncope, cianosis distal, palpitaciones ni ortopnea
• Digestivo: No refiere dispepsia, dolor abdominal, diarrea, melenas ni constipación intestinal
• Urológico: no refiere dolor lumbar, polaquiuria, disuria o hematuria
• Endocrino: sed e hiporexia
• Neurológico: Cefalea intensa, tipo picada, de predominio frontal, no refiere lipotimias


EXAMEN FÍSICO:
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado y colaborador
TA: 130/70 FC: 92 lat/min FR: 22 rpm To: 37.2 Co

Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , no presenta ptosis palpebral, se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no es posible observar la papila ni la mácula.
La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema. Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de coloración rojiza, sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones, o masas.


No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. Arcadas dentarias completas, de color amarillo, con calzas en los segundos molares y sin caries.
En la lengua no se observan desviaciones ni heridas, puede realizar movimientos en cualquier dirección, no hay presencia de saburra oral. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, es de coloración rosada, al igual que el paladar blando.
Amígdalas pequeñas no dolorosas, sin criptas, ni caseum.

Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y sin presencia de masas.