Caso clínico 14 de abril de 2009

IDENTIFICACIÓN

Me parece que está bien, solo faltó especificar la fecha de elaboración de la historia clínica, porque puede no ser la misma fecha de ingreso al HUS, y faltó colocar el nombre del entrevistador.

MOTIVO DE CONSULTA

Me parece que está bien, no es posible colocarlo en términos médicos, pues al parecer el paciente fue encontrado en esa condición pero no se observó que sucedió antes de eso, no se sabe cómo cayó el paciente, o si antes hubo una convulsión, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL

Debido a que se trata de un cuadro clínico agudo, su descripción es muy concisa. No se tiene información sobre las circunstancias en que se presentó el síntoma, por ejemplo, si el paciente estaba en reposo, haciendo ejercicio o algún tipo de esfuerzo. Esta falta de información puede deberse a la afasia y a que el paciente se encontraba solo cuando ocurrió el evento.

ANTECEDENTES

En cuanto a la fractura de cúbito y radio que aparece en antecedentes quirúrgicos, quedaría mejor en traumatológicos, ya que no se indica la realización de alguna intervención quirúrgica en esa ocasión. Los datos consignados son concisos por tratarse de una urgencia.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Me parece que está bien redactada, aunque falta consignar datos con respecto a otros sistemas de importancia como el cardiovascular.

EXAMEN FÍSICO

Se trata de un paciente que ingresa al servicio de urgencias hipertenso, taquipneico, sin fiebre y con frecuencia cardiaca normal. . En cuanto a su estado neurológico, se encuentra estuporoso, afásico, hemiparésico y con parálisis facial central. Considero adecuada la descripción hecha en examen físico aunque faltó indicar las condiciones generales del paciente y no se evaluó la sensibilidad. En el examen físico de ingreso no se indica que se haya realizado fondo de ojo, el cual es muy importante en este paciente.
La descripción de los reflejos es adecuada, al igual que la evaluación de los demás sistemas.