Historia clínica 26 de marzo

IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos: J.M
Género: masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 20 de julio de 1957, 51 años
Lugar de Nacimiento: Cimitarra
Lugar de procedencia: Puerto Parra
Escolaridad: 3º de primaria
Ocupación: Agricultor
Religión: Adventista
Estado civil: Soltero
Fecha de ingreso a urgencias: 15 de marzo de 2009
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 26 de marzo de 2009
Entrevistador: Laura Andrea Herrera Caviedes

MOTIVO DE CONSULTA

Astenia, epistaxis y secreciones sanguinolentas en cavidad oral.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 3 meses de evolución que inicia con astenia que se hace progresiva, y aparece según refiere el paciente “cuando se me baja la hemoglobina”. Aproximadamente tres dias después aparece epistaxis en tres ocasiones y secreciones sanguinolentas de origen no ondontológico en la cavidad oral. Este cuadro clínico hace consultar al paciente en el puesto de salud de Puerto Parra donde se realiza hematocrito y se encuentra un valor de hemoglobina de 2.0 y plaquetas inferiores a 4000 según refiere el paciente; se remite al hospital de Barranca Bermeja donde estuvo hospitalizado durante un dia, se aplicaron tres unidades de glóbulos rojos y fue dado de alta por mejoría de los síntomas. Aproximadamente dos dias después consulta por el mismo cuadro clínico y es remitido al Hospital Universitario de Santander donde es hospitalizado durante 15 dias y se le realiza aspirado de médula ósea en dos ocasiones, TAC y elisa para VIH, entre otros exámenes que el paciente no recuerda. Nuevamente es dado de alta y hospitalizado el 15 de marzo del presente mes hasta el dia de hoy. El paciente refiere haber presentado cefalea de intensidad muy leve que acompaña a la adinamia y no ha presentado mareos.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales:

- Patológicos: Sarampión en la infancia y fiebre tifoidea a los 12 años
- Quirúrgicos y traumatológicos: Negativo
- Hospitalarios: Negativo
- Farmacológicos y transfusionales: Durante la presente hospitalización se le administra por via oral acido acetilsalicílico una tableta y media cada dos dias por la noche, Omeprazol una cápsula todas las noches y sulfato ferroso una tableta por las tardes, No recuerda la concentración de los medicamentos administrados. Desde el inico del cuadro clínico ha recibido 5 unidades de glóbulos rojos y plaquetas.
- Toxicológicos: Consumo de alcohol (Aguardiente, Brandy y Ron) desde los 18 años hasta los 30, cada 8 dias y llegaba a la embriaguez.
Tabaquismo desde los 18 hasta los 25 años, un paquete por dia (20 cigarrillos).
- Uso del tiempo libre: Habitos dietéticos: Consume arroz, caldos, huevo, pescado, carne de cerdo y de aves, consume a diario naranja y mango. Refiere tener buen apetito y un sueño reparador durante toda la noche.
- Socioeconómicos: Vive con su hijo de 18 años en casa de material, piso de concreto y techo de zinc.

Antecedentes familiares: Ambos padres con artritis, no se han presentado en la familia cuadros clínicos similares a los del paciente en el último año.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

- General: Astenia, adinamia.
- Piel: No refiere diaforesis, máculas, escalofríos
- Ojos: No refiere epífora, dolor ocular ni enrojecimiento
- Nariz: Epistaxis antes y durante la hospitalización, no rinorrea ni prurito
- Oidos: No refiere otalgia, vértigo, prurito, otorrea ni otoliquia
- Orofaringe: No refiere diasfagia
- Cardiorrespiratorio: Dolor precordial leve que aparece con la adinamia, no refiere disnea, cianosis, ni palpitaciones.
- Gastrointestinal: No refiere dispepsia, hematemesis ni melenas
- Urológico: No refiere dolor lumbar, coluria, hematuria ni disuria
- Neurológico: No refiere síncope, mareos ni convulsiones
- Endocrino: No refiere diaforesis, polidipsia ni cambios en la salivación
- Articular: No refiere artralgias
- Linforeticular y hematopoyético: No refiere púrpuras ni petequias
- Psiquiátricos: No refiere depresión, tristeza o ganas de salir corriendo.